孫 娜 王恩榮 楊文燦 顏景濤

(山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心內(nèi)科 山東新泰 271219)

不明原因的心律失常臨床較常見(jiàn)。對(duì)中年以上心律失?；颊?，尤其是伴有不典型胸痛和冠心病危險(xiǎn)因素時(shí)，臨床常診斷為冠心病。為了解原因不明心律失常與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，并且探討心電圖心肌缺血部位與冠脈粥樣硬化病變之間的相關(guān)性，我們對(duì)48例心律失?；颊咝羞x擇性冠狀動(dòng)脈造影，以進(jìn)一步估價(jià)心律失常與冠心病，心肌缺血與相關(guān)冠狀動(dòng)脈之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心律失常患者共48例，分A、B兩組。A組23例，不伴典型心絞痛和心電圖缺血改變，以心律失常為主要表現(xiàn)，病程0.5～2年。其中男14例，女9例，年齡(52±46)歲。心律失常類(lèi)型為頻發(fā)室性早搏(大于5次/分或呈聯(lián)律)9例，房性早搏7例，陣發(fā)性心房纖顫4例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例。胸痛表現(xiàn)為刺痛、悶脹痛或燒灼痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒或數(shù)小時(shí)，含硝酸甘油無(wú)效，心電圖ST-T無(wú)改變或有輕度改變，但未達(dá)缺血標(biāo)準(zhǔn)。B組25例，穩(wěn)定性心絞痛12例，不穩(wěn)定性心絞痛13例。心電圖兩個(gè)相鄰以上導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低≥0.05mv，T波倒置。病程3個(gè)月～8年，其中男18例，女7例，年齡(54±6.2)歲，心律失常為其臨床表現(xiàn)之一，頻發(fā)室性早搏9例，房性早搏6例，陣發(fā)性房顫3例，竇性心動(dòng)過(guò)緩伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例。

1.2 方法 每例患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓、血脂、血糖。冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，送入JL、JR和pigtail導(dǎo)管，到位后多體位投照，做左右冠狀動(dòng)脈及左心室造影，血管內(nèi)徑狹窄≥50%定位冠脈病變。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 A組23例患者中，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果有冠脈病變者3例，均為單支病變，左前降支(LAD)60%狹窄2例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)70%狹窄1例，總陽(yáng)性率13%。具有冠心病易患因素者8例，其中合并高血壓5例，高血脂2例，糖尿病1例。冠脈狹窄的病例中，室性早搏2例，陣發(fā)性房顫1例。B組25例中，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果有冠脈病變者24例，其中單支病變12例，雙支病變8例，三支病變4例，狹窄程度80% ～99%，造影結(jié)果總陽(yáng)性率92.3%。具有冠心病易患因素者15例，其中同時(shí)具有高血壓、高血脂、糖尿病3項(xiàng)因素中2項(xiàng)以上者9例。冠脈無(wú)病變1例為室性早搏。冠脈有病變的24例中，室性早搏8例均表現(xiàn)為左前降支或雙支、三支病變，房性早搏6例中左前降支病變4例，右冠狀動(dòng)脈病變2例。房顫3例中1例為左回旋(LCX)支病變，2例為右冠狀動(dòng)脈病變。竇性心動(dòng)過(guò)緩伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯3例中1例左回旋支病變，2例為右冠狀動(dòng)脈病變，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例為左前降支病變，病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例為右冠狀動(dòng)脈病變。

2.2 心電圖缺血導(dǎo)聯(lián)與冠脈病變的關(guān)系 24例冠脈病變患者:①心電圖表現(xiàn)為前壁部位(包括前壁、前間壁和廣泛前壁)缺血14例，造影結(jié)果LAD病變11例，LCX病變2例，RCA病變1例，而LAD病變12例中11例有前壁心肌缺血，前壁缺血的心電圖預(yù)測(cè)LAD病變的敏感性78.5%，特異性91.6%。②心電圖下壁部位缺血8例，造影結(jié)果RCA病變6例，LCX病變1例，LAD病變1例，而RCA病變8例中6例有下壁心肌缺血，下壁缺血的心電圖預(yù)測(cè)RCA病變的敏感性75%，特異性75%。③心電圖側(cè)壁和正后壁缺血2例，造影結(jié)果LCX病變1例，RCX病變1例。

3 討論

在冠心病患者中，心律失常較常見(jiàn)［1］。隨著動(dòng)態(tài)心電圖的普遍應(yīng)用，心律失常的檢出率明顯增加，且隨年齡增大其發(fā)生率有所提高。臨床上對(duì)中年以上原因不明心律失?；颊?，多診斷冠心病，心律失常曾被認(rèn)為可能是由于局部心肌缺血損害，引發(fā)異位興奮灶所致，但臨床上以冠心病治療往往難以奏效。本文對(duì)48例心律失?；颊叩墓诿}造影結(jié)果研究顯示:無(wú)典型心絞痛和心肌缺血心電圖改變的23例患者其陽(yáng)性率僅有13%，而有典型心絞痛和心肌缺血心電圖改變的25例患者中陽(yáng)性率卻高達(dá)96%，兩組有非常顯著差異(P＜0.001)，值得臨床重視。說(shuō)明在無(wú)心絞痛臨床癥狀心律失?；颊咧?，冠脈病變的發(fā)生率低，顯然冠心病心肌缺血不能作為心律失常的原因［2］。提示典型心絞痛和心肌缺血作為臨床診斷冠心病較心律失常更為重要。誠(chéng)然，心肌缺血患者容易發(fā)生心律失常，但心律失常與心肌缺血不一定有必然聯(lián)系，由于心臟受植物神經(jīng)影響較大，心肌細(xì)胞的自律性亦受神經(jīng)體液的影響。除冠心病外，還有許多疾病可伴有心律失常，如高血壓、甲亢、植物神經(jīng)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等。因此，對(duì)中年以上無(wú)心絞痛癥狀的患者，特別是絕經(jīng)期前的女性患者，無(wú)論有無(wú)易患因素，診斷冠心病應(yīng)慎重，對(duì)此類(lèi)患者建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查［3］，排除冠心病后，如果患者亦無(wú)其他器質(zhì)性心臟病，且無(wú)明顯癥狀，不必用抗心律失常藥物治療。這類(lèi)患者猝死可能性極小，預(yù)后良好［4］。不明原因的房顫，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病者并不多［5］。另有報(bào)道，在病態(tài)竇房結(jié)綜合征中，15% ～48%患者有冠心?。?］。本組4例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，2例有右冠脈病變，另2例可能為特發(fā)性竇房結(jié)纖維化所致。左冠狀動(dòng)脈前降支主要供血左室前壁，其病變易致左室異位興奮點(diǎn)自律性增高，而發(fā)生快速性心律失常，竇房結(jié)和房室結(jié)的血液大多由右冠狀動(dòng)脈提供，當(dāng)右冠狀動(dòng)脈病變時(shí)易發(fā)生緩慢心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，與本文結(jié)果一致。

本組結(jié)果提示前壁心肌缺血預(yù)測(cè)LAD狹窄有高度特異性(91.6%)和敏感性(78.5%)，下壁心肌缺血預(yù)測(cè)RCA狹窄的敏感性(75.0%)和特異性(75.0%)也較高，與Blanke判斷心機(jī)梗塞的結(jié)果相似［7］。而后壁和正后壁缺血由于病例尚少，不能得出結(jié)論。

總之，本文結(jié)果提示，盡管冠心病患者可表現(xiàn)為心律失常，但無(wú)典型心絞痛表現(xiàn)的患者中，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率低。左前降支病變易發(fā)生快速性心律失常，心電圖缺血導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)在前壁，右冠狀動(dòng)脈病變易發(fā)生緩慢心律失常，心電圖缺血以下壁多見(jiàn)。

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