王紅榕

(天津市紅橋醫(yī)院兒科 天津 300130)

小兒纖維支氣管鏡較柔軟、細(xì)小、可彎曲，能直接插入患兒氣管、支氣管及部分亞段支氣管，不但可以直接觀察病變部位，了解有無狹窄、異物、發(fā)育異常等;還可以經(jīng)支氣管鏡取氣管內(nèi)分泌物或支氣管灌洗液培養(yǎng)致病菌，為臨床選用有效的抗感染藥物提供依據(jù);經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)的開展為肺不張的治療提供了有效手段。經(jīng)支氣管鏡行支氣管黏膜活檢和支氣管肺泡灌洗可有效評估哮喘患兒支氣管壁結(jié)構(gòu)及炎癥變化，為進一步揭示氣道重塑起源開辟了新的途徑。針對結(jié)核、腫瘤所致肺不張，不但可以通過纖維支氣管鏡局部清除腫物，通暢呼吸道，改善肺部通氣功能，還可以通過局部活檢病理確定其病變的病理類型，以利于全身化療藥物的選擇，減少患者開胸的風(fēng)險和痛苦。本文就纖維支氣管鏡在兒童慢性咳嗽、難治性肺炎、肺不張、咯血、哮喘、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用做一概述。

1 纖支鏡在兒童慢性咳嗽中的應(yīng)用

美國胸科醫(yī)師學(xué)會將咳嗽持續(xù)時間超過4周定為兒童慢性咳嗽［1］。纖維支氣管鏡為慢性咳嗽病因診斷開辟了新的途徑。楊方方等［2］選取110例慢性咳嗽患兒進行纖維支氣管鏡檢查，其臨床診斷以肺炎為主(79例，71.8%)，其次為支氣管哮喘(21例，19.1%)。但纖支鏡檢查結(jié)果顯示所有患兒均有不同程度氣管支氣管內(nèi)膜炎表現(xiàn)，其中以內(nèi)膜炎癥為主要表現(xiàn)者50例(45.5%)，其次為氣管支氣管軟化27例(24.5%)，氣管支氣管開口異常16例(14.5%)，氣管支氣管狹窄12例(10.9%)，氣管支氣管異物3例(2.7%)，支氣管管壁囊泡樣變性1例(0.9%)，喉軟骨發(fā)育不良1例(0.9%)。氣管支氣管軟化癥是小兒呼吸道發(fā)育異常較為常見疾病之一，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查亦難明確診斷，月齡越小，軟化比例越高。纖支鏡檢查能明確氣管內(nèi)病變及管徑狹窄程度，是診斷氣管支氣管軟化的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。研究提示纖支鏡檢查結(jié)果與臨床診斷不盡相同，其提供的病因診斷彌補了臨床診斷的不足［2］。

2 纖支鏡在兒童肺炎中的應(yīng)用

2.1 遷延性肺炎 遷延性肺炎是一種病程延長、臨床表現(xiàn)和異常影像學(xué)征象持續(xù)1個月以上、不易吸收的難治性肺炎。纖支鏡可直觀氣道是否存在急、慢性黏膜炎癥，氣道分泌物性狀，氣道管腔是否存在形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，有無異物及氣道通暢等諸多情況，為臨床診斷提供客觀依據(jù)。王瑩等［4］對105例遷延性肺炎患兒行纖維支氣管鏡檢查，結(jié)果顯示均有不同程度氣管支氣管內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)，與李金蘭等［5］的報道一致。同時發(fā)現(xiàn)合并呼吸道基礎(chǔ)疾病是肺炎遷延難治的重要因素，其中氣管支氣管軟化癥居首位，該病單憑臨床癥狀不能診斷，易誤診、漏診。第2位是氣管支氣管狹窄，由于氣道狹窄，分泌物聚集，易繼發(fā)感染，導(dǎo)致肺炎遷延不愈。第3位是氣管支氣管開口異常，纖支鏡術(shù)可直觀氣道管腔形態(tài)和結(jié)構(gòu)，容易發(fā)現(xiàn)并診斷。第4位是支氣管異物伴感染，經(jīng)纖支鏡術(shù)確診并取出異物。

經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)獲得疾病診斷標(biāo)本，同時進行局部治療是纖支鏡在兒科臨床的另一重要應(yīng)用，氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引不但可以采集到下呼吸道標(biāo)本，并且使痰標(biāo)本污染率明顯下降，提高抗生素的合理應(yīng)用。通過灌洗液的沖洗，將潴留于支氣管和肺泡內(nèi)炎性物質(zhì)、致病菌及膿性分泌物引流出來，有利于加快肺部感染的控制。還可以根據(jù)需要局部給予甲硝唑、沐舒坦及抗生素，達(dá)到直接殺菌消炎的效果，避免大劑量長時間全身用藥帶來的不良反應(yīng)，縮短肺炎吸收時間［6］。王瑩等［4］應(yīng)用纖支鏡術(shù)進行支氣管肺泡灌洗治療兒童遷延性肺炎105例，治愈率達(dá)到80.95%，好轉(zhuǎn)20例，有效率100%，療效顯著優(yōu)于對照組(P ＜0.01)。

2.2 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一［7，8］，近年來重癥支原體肺炎發(fā)病率增加，表現(xiàn)為肺實變、合并大量胸腔積液、肺壞死、肺膿腫、閉塞性細(xì)支氣管炎及嚴(yán)重肺外并發(fā)癥［9］，對于難治性肺炎支原體肺炎、合并肺不張者，早期應(yīng)用纖支鏡進行支氣管肺泡灌洗治療，能促進肺復(fù)張，縮短病程，改善預(yù)后。梁慧等［10］對204例肺炎支原體肺炎患兒共進行了286例次纖維支氣管鏡術(shù)，全部病例均進行灌洗治療。結(jié)果顯示，各年齡組肺炎支原體肺炎患兒纖支鏡下所見均以內(nèi)膜炎癥為主要表現(xiàn)。經(jīng)過纖支鏡一次或多次局部生理鹽水及糜蛋白酶反復(fù)灌洗、刷檢鉗洗刷，能充分清除氣道內(nèi)炎性分泌物、膿苔、痰栓、肉芽組織及有害病原微生物等，迅速減輕臨床癥狀，解除阻塞，促進肺復(fù)張。其中109例合并肺不張的患兒經(jīng)灌洗治療一個月內(nèi)完全或部分復(fù)張率大97.2%，隨訪半年僅有1例(1%)未復(fù)張，因此越早灌洗治療，復(fù)張率越高［11］。

2.3 兒童特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 兒童特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的發(fā)病率逐年上升，是臨床難治性肺炎之一，肺活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因肺活檢是有創(chuàng)檢查，目前在我國開展并不廣泛。通過纖支鏡進行肺泡灌洗液檢查，可以為診斷提供幫助。Ohshimo等［12］對74例高分辨CT可疑特發(fā)性肺纖維化患者進行肺泡灌洗液檢查，其中6例淋巴細(xì)胞＞30%。最終這6例患者中3例確診為非特異性間質(zhì)性肺炎。

3 纖支鏡在兒童肺不張中的應(yīng)用

3.1 診斷 肺不張的原因主要為炎癥、異物和結(jié)核。研究顯示，在0～1歲患兒中，氣道發(fā)育異常在肺不張中起重要作用［13］。在1～3歲患兒中，異物吸入而貽誤診治，可引起肺不張。3歲以上患兒，感染為肺不張的主要病因，其中支原體感染占首位。有報道對51例肺不張患兒肺泡灌洗液FQ-MP-DNA檢查，結(jié)果顯示有22例為支原體陽性，且均為3歲以上兒童［13］。值得注意的是，隨著結(jié)核病的發(fā)病率增高，支氣管內(nèi)膜結(jié)核在肺不張病因構(gòu)成中也占有一定的地位［14］。纖維支氣管鏡檢查能通過直接觀察來判斷肺不張的原因，還可以通過對氣管黏膜的活檢或支氣管肺泡灌洗液進行病理學(xué)檢查以及灌洗液的培養(yǎng)、FQ-MP-DNA的檢測等明確病因。

3.2 治療 纖支鏡能直接插入患兒氣管、支氣管，吸出或刷出黏稠分泌物、血塊或痰栓，恢復(fù)暢通，促使肺復(fù)張;同時局部生理鹽水灌洗則能稀釋分泌物，使其容易被吸出;部分黏稠的痰液還可以局部直接應(yīng)用糜蛋白酶灌洗、溶解，最終吸出氣道。肺泡灌洗液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗則有助于臨床抗生素的選擇。纖支鏡還可以直接到達(dá)炎性肉芽阻塞部位，清理膿苔、肉芽，局部注藥增加病變部位抗生素的濃度，提高療效［15］。另外，經(jīng)纖支鏡注入藥物如肺表面活性物質(zhì)等可以幫助已塌陷的肺葉復(fù)張［16］。對于異物所致肺不張，纖支鏡可以直接取出許多異物。針對結(jié)核、腫瘤所致肺不張，不但可以通過纖支鏡局部清除腫物，還可以通過局部活檢確定病理類型，以利于全身化療藥物的選擇。

纖支鏡對肺不張的療效與病因、病程有關(guān)，有報道，病程＜3個月的炎性肺不張，經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療復(fù)張率高;＞6個月者復(fù)張率低。提示在肺不張用對癥治療效果欠佳時，應(yīng)盡早進行纖維支氣管鏡檢查［17］。

4 纖支鏡在兒童咯血診斷與治療中的應(yīng)用

咯血原因復(fù)雜，感染是小兒咯血第一位的原因［18］，以小年齡兒為主。異物居第二位，且多見于＜4歲的患兒［19］。病史、胸片及高分辨CT對咯血患兒的診斷有重要價值，而纖支鏡術(shù)是了解氣道內(nèi)情況的最快速最準(zhǔn)確的方法［20］。纖支鏡下可以直視呼吸道黏膜是否正常、有無出血點、明確出血的部位、病因;還可用毛刷和針吸取病理標(biāo)本，用于細(xì)胞學(xué)檢查和肺組織活檢助診。近年來國內(nèi)外不斷有在大咯血期間行纖支鏡檢查及局部止血的報道，但對此操作目前仍存在一定爭議［21］，對于頻繁咯血患者，在除外心血管疾病引外，即使在咯血期，也可以進行纖支鏡檢查。

5 纖支鏡在兒童喘息性疾病中的應(yīng)用

支氣管鏡檢查并不是診斷和隨訪哮喘患兒的常規(guī)手段，只是在難治性哮喘或合并有其他疾病的患兒中推薦使用。多采用軟鏡在患兒鎮(zhèn)靜后，在有自主呼吸和(或)咳嗽時進行觀察。有學(xué)者推薦在哮喘患兒檢查前，可吸入支氣管擴張劑，以避免操作中出現(xiàn)支氣管痙攣［22］。難治性哮喘如應(yīng)用潑尼松2周，臨床癥狀無改善，可進行纖支鏡檢查，如檢查結(jié)果為氣道嗜酸性粒細(xì)胞增加，提示激素依賴性哮喘，可以加強抗炎治療。如兒童氣道舒張陽性而活檢無明顯氣道炎癥，則不要過多加用抗炎治療，而應(yīng)用平滑肌舒張劑治療，必要時可使用輸液泵連續(xù)皮下注射特布他林和沙丁胺醇。如為中性粒細(xì)胞增加，則應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，以加速中性粒細(xì)胞調(diào)亡［17］。支氣管黏膜活檢和支氣管肺泡灌洗是一種有效的，可用以評估哮喘患兒支氣管壁結(jié)構(gòu)及炎癥變化的方法，為進一步揭示氣道重塑起源開辟了新的途徑［22］。

6 纖支鏡在兒童支氣管擴張病因診斷中的應(yīng)用

適應(yīng)證包括:①局限性的支氣管擴張;②高分辨率CT懷疑氣道畸形;③懷疑有吸入性肺疾病;④留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查。支氣管鏡檢查已成為探索支氣管擴張患兒潛在病因的重要手段，可直視下發(fā)現(xiàn)異物吸入、氣管支氣管軟化和氣道畸形等基礎(chǔ)病變，并可留取支氣管灌洗液做微生物和分子細(xì)胞學(xué)檢測。對于懷疑有原發(fā)性纖毛不動癥患兒，可行支氣管上皮組織活檢確診［23］。

2010年10月舉辦的第十二屆兒科呼吸學(xué)術(shù)會議上，專家們特意將兒童支氣管鏡的治療作用列為一項討論內(nèi)容，殷勇教授介紹了兒童氣管鏡下微創(chuàng)治療的新進展，如冷凍、激光固化和氦等離子體凝固、支氣管支架、球囊導(dǎo)管擴張術(shù)的適應(yīng)癥和使用。來自臺灣的宋文舉教授介紹了支氣管支架應(yīng)用的成功經(jīng)驗［24］。

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