謝夢(mèng)梅 何 飛 張芮芮

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安徽合肥 230000)

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)是臨床常見(jiàn)的急癥，病死率高，及時(shí)有效的治療護(hù)理措施是搶救成功的關(guān)鍵。血液灌流(HP)是將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物等，從而達(dá)到血液凈化的目的。我科2011年8月～2012年8月共收治43例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，行血液灌流治療，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

43例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，均行血液灌流治療，其中男9例，女34例，年齡18～68歲。所有患者均給予洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、促排等對(duì)癥支持治療。治療前快速建立血管通路，首選股靜脈、頸靜脈。安裝裝置時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，把灌流器垂直固定在支架上，靜脈端向上，動(dòng)脈端向下。啟動(dòng)血泵，以80～120mL/min的速度，使用肝素生理鹽水1000～2000mL自下而上沖洗灌流器及管路，沖洗過(guò)程需用手輕輕拍打灌流器及時(shí)除去灌流器中的氣泡以及脫落的微粒。沖洗結(jié)束后將管路與患者穿刺部位的動(dòng)脈端和靜脈端正確牢固連接，即可進(jìn)行血液灌流。灌流時(shí)間一般為2～3小時(shí)，越早進(jìn)行效果越佳，對(duì)于行1次血液灌流后意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，病情漸平穩(wěn)的患者，不需再進(jìn)行第2次血液灌流治療;對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的患者，需3小時(shí)后更換灌流器繼續(xù)進(jìn)行治療，連續(xù)2～3次，方可提高搶救成功率。本組43例患者中，39例治愈后出院，4例因服藥劑量大未及時(shí)來(lái)院就診，入院后第2天因多器官功能衰竭經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

2 臨床護(hù)理

2．1 嚴(yán)密觀察病情變化 血液灌流過(guò)程中需要密切觀察患者的生命體征以及神志、瞳孔的變化。密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，保持呼吸道通暢。治療過(guò)程中如出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，應(yīng)減慢血流速度，保持頭低足高位，并給予擴(kuò)容補(bǔ)液等處理。

2．2 預(yù)防凝血 血液灌流前應(yīng)檢查凝血時(shí)間，灌流過(guò)程中也定時(shí)監(jiān)測(cè)。適當(dāng)應(yīng)用肝素，首劑量0．5～1．0mg/kg，中途可以每小時(shí)追加10mg。將灌液器充分預(yù)沖，保證血流量在120mL/min以上，并避免低血壓發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)灌流器顏色變深，動(dòng)脈端壓力上升，是凝血的先兆，立即加大肝素追加量，防止凝血的發(fā)生［1］。

2．3 預(yù)防及處理變態(tài)反應(yīng) 灌流過(guò)程中發(fā)生變態(tài)反應(yīng)主要與吸附劑的生物相容性差、微小的顆粒進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)［2］。在灌流過(guò)程中，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等變態(tài)反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀，可給予抗過(guò)敏治療，并立即停止灌流。其預(yù)防方法為使用大量生理鹽水沖洗灌流器，避免微小顆粒進(jìn)入血液循環(huán)，降低變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率。

2．4 預(yù)防空氣栓塞 排氣時(shí)，禁用金屬用物敲打罐體，防止損壞罐體。預(yù)沖時(shí)，將灌流器及管道充滿(mǎn)肝素生理鹽水，用手輕拍灌流器，直至排盡空氣。連接灌流器及管道時(shí)應(yīng)擰緊，以免空氣進(jìn)入。

2．5 預(yù)防出血 治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察穿刺置管處有無(wú)滲血及血腫，如出現(xiàn)滲血，可用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡Ｖ委熃Y(jié)束后為了防止出血，可以使用魚(yú)精蛋白中和肝素，劑量按1∶1計(jì)算，緩慢靜脈注射。拔除穿刺管時(shí)需要壓迫30 min，觀察無(wú)出血后用無(wú)菌敷料覆蓋，以防感染和血腫。

血液灌流是目前臨床上一種非常有效的血液凈化治療方法。灌流對(duì)脂溶性和與血漿蛋白結(jié)合的毒物清除率高，從而可以迅速緩解中毒癥狀，最大限度地挽救患者生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。一般認(rèn)為，急性藥物中毒3h內(nèi)行血液灌流治療效果最佳，此時(shí)中毒藥物濃度已達(dá)高峰，每次2～3h為宜，超過(guò)此時(shí)間吸附劑已達(dá)飽和，如需要繼續(xù)進(jìn)行治療，應(yīng)更換灌流器，以達(dá)到最佳治療效果［4］。作為醫(yī)務(wù)人員，我們需要熟練掌握血液凈化的技術(shù)操作，加強(qiáng)血液灌流過(guò)程中的病情觀察和護(hù)理，保證生命體征平穩(wěn)，提高治愈率，改善患者的生存質(zhì)量。

［1］ 王 健，張文忠，張雪梅，等．重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血液灌流救治中的護(hù)理對(duì)策［J］．臨床誤診誤治，2010，23(11):1094

［2］ 季大璽，龔德華，謝紅浪．免疫吸附療法［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(5):463

［3］ 胡詩(shī)德，李 斌．血液凈化治療急性中毒32例臨床分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2002，31(7):605

［4］ 劉大為，邱海波．重癥醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010．339-342