曹志紅 袁靜紅

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤科 安徽蕪湖 241000)

疼痛治療已成為晚期癌癥患者重點醫(yī)療和護理內(nèi)容。1995年，全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)正式將疼痛確定為第五生命體征。疼痛的評估和管理與體溫、脈搏、呼吸和血壓測量一樣成為臨床護理人員每日必須實施的護理常規(guī)。有效的止痛，可以提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量［1］。

1 疼痛的概念

1．1 疼痛的定義 國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義為:疼痛是非愉快的感覺體驗和情感體驗，通常在發(fā)生或引起各種組織損傷乃至繼續(xù)組織損傷時的一種特殊表現(xiàn)。Hicks還將疼痛定義為影響人的各個層面的高度個體化的經(jīng)歷，可導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降，疼痛可呈多元性相應(yīng)交叉的表現(xiàn)［2］。

1．2 疼痛的本質(zhì) 疼痛是一種主觀的感受，每個人經(jīng)歷疼痛的感受都不一樣，因此疼痛十分個性化，只有經(jīng)歷疼痛的當事人自己才對其疼痛感覺的判斷和描述具有權(quán)威性，而不只是醫(yī)生或護士所認為的那樣。疼痛不能通過客觀的標準進行測量，通常護士評估疼痛只能通過患者的語言表達或觀察患者的行為。疼痛是對人體有害刺激的一種保護性的生理機制，疼痛也可能是人體組織受損害的一種信號。

1．3 影響疼痛的因素 包括患者的年齡、性別、性格及文化背景。一般來說，年長者較年幼者耐受疼痛，性格內(nèi)向者對疼痛的主訴較少，同等程度的疼痛在性格外向者反應(yīng)會強烈，主訴更多。民族、家庭、過去的經(jīng)歷對疼痛的評估均會產(chǎn)生影響。

2 臨床特點

2．1 疾病本身引起的疼痛 常見于腫瘤壓迫骨、神經(jīng)內(nèi)臟、皮膚時引起的疼痛，腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致疼痛。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛占癌性疼痛的70%，特點是局限在轉(zhuǎn)移部位，活動時加重，脊柱轉(zhuǎn)移可以造成根性疼痛［2，3］。

2．2 治療引起的疼痛 外科手術(shù)損傷，如吻合錯位、神經(jīng)損傷、瘢痕壓迫等?；瘜W(xué)治療損傷，如栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)炎、局部硬化壞死等;放射治療損傷，如放射線造成的黏膜皮膚損傷、周圍神經(jīng)損傷、局部組織纖維化、放射性脊髓炎等。

2．3 疾病相關(guān)的疼痛 惡病質(zhì)造成的多臟器衰竭、長期臥床導(dǎo)致的頑固性壓瘡、肌肉痙攣、便秘等引起的疼痛。

3 癌性疼痛的危害

3．1 生理影響 疼痛引起生理功能的紊亂，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，自主神經(jīng)活動異常，往往導(dǎo)致心動過速、血壓升高、心律失常、疲乏、出汗、失眠、厭食、惡心、嘔吐等［4］。

3．2 心理、社會影響 晚期癌性疼痛帶給患者心理上極大的傷害，使他們焦慮、抑郁、痛苦、煩躁、憤怒，喪失自控和自信，感到恐懼和絕望，有些患者甚至抱怨人生，泄憤于自己或他人，影響自身的應(yīng)對能力和認知能力，有的患者甚至出現(xiàn)嚴重的心理障礙和精神病樣癥狀。對癌痛患者，尤其是晚期癌痛患者而言，癌痛的出現(xiàn)和加劇常被患者和家屬視為腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及治療無效的信號，并成為患者和家屬最為恐懼的問題。癌痛折磨造成的行為和身體的變化也給家庭造成了精神壓力，而這又反過來影響患者，加重患者痛苦，使病情惡化。未能滿意控制的頑固性的劇烈癌痛，是患者萌發(fā)或?qū)嵤┳詺⒌闹饕颉?/p>

4 疼痛的評估方法

4．1 主訴疼痛程度分級法(VRS)一般將疼痛分為4級:0級(無痛);1級(輕度);有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾;2級(中度):疼痛明顯不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾;3級(重度):疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位［5］。

4．2 數(shù)字疼痛強度量表(NRS) 是癌癥疼痛治療中最常用的評估工具，該量表由0～10共11個數(shù)字組成，0表示“無痛”，10表示患者認為的“最痛”，隨著數(shù)字增加，疼痛強度不斷增加［6］。

4．3 線性視覺模擬評方法 與數(shù)字分級法類似，也是將疼痛分為0～10不同的數(shù)字，并制成標尺，由醫(yī)生、護士或家屬根據(jù)所見到的患者疼痛情況選擇相應(yīng)的代表數(shù)字。評估標準;輕微疼痛1～4級(如不適，重物壓迫感，鈍性疼痛);中度疼痛5～6級(如跳痛和痙攣痛、燒灼感、刺痛、觸痛、壓痛);嚴重疼痛7～9級(如妨礙正?；顒?;劇烈疼痛10級(無法控制)［7］。

4．4 生理變化測量 監(jiān)測患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度、掌心出汗間隔，了解疼痛的程度。

5 癌性疼痛的護理

5．1 準確評估 護士在疼痛管理中的一個重要職責(zé)就是疼痛評估。護士和患者的接觸最頻繁，通過和患者的接觸，觀察確定患者疼痛的性質(zhì)、強度做出判斷并實施護理［8，9］。正確評估疼痛是有效地治療癌性疼痛的第1步，疼痛本身是主觀的，至今尚無一種可靠的儀器能客觀地反映出疼痛的程度。成功和正確的評估還有賴于護士、家屬和患者三者是否對疼痛有正確的認識，并建立一種正性的合作關(guān)系。評估的內(nèi)容主要包括:①疼痛的部位;②疼痛的性質(zhì);③促發(fā)和緩解因素;④持續(xù)時間和規(guī)律;⑤具體的起始時間;⑥伴隨癥狀和體征;⑦對日常生活的影響;⑧對患者心理狀態(tài)的影響;⑨對先前和當前止痛治療的反應(yīng)。無論使用哪一種方法評估癌痛的程度和性質(zhì)，相信患者的主訴是最關(guān)鍵的。

5．2 準確及時給藥 癌癥疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，它常常比死亡更令人畏懼。對于已失去根治性抗癌治療機會的患者來說，止痛治療可能是部分患者唯一可接受的治療方法，因為止痛治療可能使他們在無痛狀態(tài)下長期帶癌生存［10］。因此，護理人員應(yīng)將疼痛護理作為一項重要內(nèi)容納入臨床癌癥護理［11］。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出2000年消除癌癥患者疼痛的奮斗目標，其提出的三級止痛方案是目前世界各地都在大力推行的癌痛藥物治療準則，按階梯用藥是指根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不同程度，按3階梯的方式，順序地使用逐步增強的藥物［12］。

5．3 心理護理 教育患者及家屬，改變對藥物副作用及耐受性的錯誤認識。同時給予患者安慰、解釋及鼓勵，使其從精神上擺脫對疼痛的恐懼，增加對生活的希望。因此，對癌癥患者的心理護理和精神支持極為重要。并注意各項護理操作輕柔敏捷，減少環(huán)境噪音的刺激，以創(chuàng)造良好的治療與休養(yǎng)環(huán)境，使疼痛獲得最大程度的緩解。轉(zhuǎn)移或分散注意力:將患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他方面，例如隨著音樂有節(jié)奏的呼吸，唱歌，看電視，讀書等;放松療法:放松和沉思是一種技術(shù)，可有效地改變自主神經(jīng)系統(tǒng)，使被一種活動所占據(jù)而減輕焦慮、肌緊張和疼痛引起的攣縮，并可增強止痛效果［13］。何虹等，根據(jù)患者的具體情況，實施有針對性的護理干預(yù)，結(jié)果顯示:護理干預(yù)對消除癌痛患者的焦慮情緒、改善影響醫(yī)囑依從性的不良因素、提高癌痛緩解率等具有重要意義［14］。大量文獻已證實，心理干預(yù)對癌癥患者具有明顯的作用。鼓勵患者對外界的環(huán)境發(fā)生興趣，限制與其他有焦慮的患者或家人接觸，幫助患者尋求家庭及社會支持系統(tǒng)，給予戰(zhàn)勝疼痛的信心［2，8］。

5．4 治療后并發(fā)癥的護理

5．4．1 胃腸道反應(yīng)。癌性疼痛的治療一般主張采用世界衛(wèi)生組織推薦的藥物三階梯治療方案。惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)較常見，是影響患者堅持用藥的主要因素。惡心嘔吐多發(fā)生于用藥初期，隨著用藥時間的延長，惡心嘔吐逐漸減輕，并可完全消失。使用阿片類藥物最常見且頑固的不良反應(yīng)是便秘，發(fā)生率為90% ～100%［5］，便秘持續(xù)存在于用藥的全過程，因此，在使用嗎啡的過程中應(yīng)同時使用胃腸動力藥及刺激性瀉藥，如出現(xiàn)重度便秘則要使用容積性瀉藥，必要時灌腸或減少嗎啡用量［15］。另外，陳玉梅等在研究中用100g芒硝裝入布袋后封口放在肚臍上，將熱水袋(40～50g)放在藥袋上，熱敷20～30min，每日2次，聯(lián)合用藥可同時解決多個環(huán)節(jié)的問題，有效緩解多種原因所致的便秘［16］。用藥同時護士和家屬要弄清患者最喜愛吃的東西及味道，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，刺激食欲，鼓勵少量多次吃香蕉、蘋果，多飲水和進食素菜，以促進胃腸蠕動，防止便秘。

5．4．2 呼吸抑制。呼吸抑制是使用阿片類止痛劑過程中潛在的后果最嚴重的不良反應(yīng)。通常發(fā)生于第1次使用且劑量過大的患者，隨著反復(fù)用藥，這種并發(fā)癥的危險性逐漸減少。當發(fā)生呼吸抑制時，遵醫(yī)囑應(yīng)用1∶10納洛酮稀釋液緩慢靜滴，對昏迷患者需協(xié)助進行氣管切開［7］。同時加強對患者生命體征的監(jiān)測。

5．4．3 直立性低血壓。疼痛部位局限的癌痛患者，可根據(jù)病情選擇神經(jīng)阻滯及神經(jīng)破壞療法，腹腔神經(jīng)叢阻滯和腰交感神經(jīng)叢阻滯手術(shù)后低血壓發(fā)生率為68．3%，脊神經(jīng)后根阻滯低血壓發(fā)生率為9．3%［17］。因此，腹腔神經(jīng)叢阻滯和腰交感神經(jīng)叢阻滯患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測生命體征12h;出現(xiàn)心率、血壓變化者應(yīng)加快補液，必要時使用升壓藥物，生命體征平穩(wěn)后撤離。

5．4．4 腹瀉。腹腔神經(jīng)叢阻滯患者腹瀉的發(fā)生率為81．7%，是因為交感神經(jīng)阻滯后迷走神經(jīng)興奮性增強，腸蠕動加快導(dǎo)致，同時也是手術(shù)成功的標志之一。因此，在排除其他原因引起的腹瀉后應(yīng)及時向患者說明原因，消除他們的緊張情緒;同時，觀察大便的次數(shù)、量、性質(zhì)，及時補充水份和電解質(zhì)，防止脫水。

5．4．5 病理性骨折的預(yù)防和護理。惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨轉(zhuǎn)移灶引起溶骨性破壞而出現(xiàn)頑固性疼痛為最常見癥狀［5］。放療多用于骨癌疼痛的治療，最近的研究表明，單次劑量的照射量可長期緩解骨轉(zhuǎn)移后的疼痛。止痛的具體機制不很清楚，其中一個機制是通過對腫瘤細胞的直接作用。囑患者走路時謹慎，防止摔倒或被撞倒;患者活動時避免穿拖鞋或滑底鞋［18］;不可用力提物或高舉物品;有病變的部位盡量少承受重量，改變體位時動作要緩慢;指導(dǎo)患者使用輔助工具，如拐杖、輪椅等;脊柱轉(zhuǎn)移時要多臥床休息，避免單獨外出，避免坐車時車輛的劇烈顛簸，起床翻身時護士給予協(xié)助，防止損傷脊髓;對已有骨折的患者，給予適當?shù)墓潭ǎ?9］。

5．5 發(fā)揮家庭和社會支持對癌癥患者疼痛的控制作用 癌性疼痛是長期困擾腫瘤患者的一個重要問題，已被作為第五生命體征來評估與處理［20］。由于癌痛是一個長期的過程，患者在應(yīng)對疼痛時常常需要來自配偶、家人和朋友的支持。支持系統(tǒng)是指患者的家屬或者親友，他們在患者的疼痛控制中起到非常重要的作用［21］。但在患者接受癌癥疼痛治療過程中，未緩解的疼痛仍然普遍存在，盡管疼痛還是存在的，但家人在患者身邊的支持能減輕其孤獨和恐懼，從而減少痛苦。因此護士應(yīng)該充分認識并教育患者藥物依賴及耐受與成癮的區(qū)別，使他們相信真正的成癮者很少。

5．6 特殊人群癌性疼痛護理 老年癡呆癌癥患者及癌癥患兒因其自身特殊性，導(dǎo)致對其疼痛評估具有一定復(fù)雜性，是接受癌性疼痛護理中的特殊人群。老年癡呆患者由于存在不同程度的失語、短期和長期記憶功能受損、溝通障礙及解釋詞語或概念的能力減退，導(dǎo)致報告疼痛的能力下降或缺如。評估的困難不可避免地導(dǎo)致了疼痛管理的困難。對認知功能有障礙的老年人，他們比那些能夠交流的老年人得到更少的鎮(zhèn)痛治療［22］。因此癡呆患者的疼痛護理應(yīng)該受到重視。尊重和接受患者的主訴(Self-report):疼痛評估時必須重視患者的主訴。對于存在溝通障礙的老年癡呆患者疼痛評估必須以直接提問患者是否感知疼痛開始。目前中文版老年癡呆癥疼痛評估量表(C-PAINAD)是專門為老年癡呆患者設(shè)計的疼痛量表，經(jīng)信度、效度測試，具有良好的可靠性及有效性［23］?？茖W(xué)、有效地評估癡呆老年人的疼痛，提高癡呆老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔。

同樣，疼痛也是困擾癌癥患兒的主要癥狀，作為主觀癥狀，不同生長發(fā)育年齡段兒童的語言及認知能力有所不同，疼痛評估具有一定復(fù)雜性。通常兒童被認為不能正確地表達疼痛，事實是3歲的兒童即能使用疼痛評估標示尺，4歲的兒童即能精確地在圖畫上標示出軀體疼痛的部位，因而借助兒童語言表達能對疼痛各個特質(zhì)進行可靠的評估［24］。年長兒可用語言表達疼痛部位，而年幼兒可通過行為定位疼痛，護理人員能通過觀察其行為來確定其疼痛部位。全面了解癌癥患兒疼痛的流行病學(xué)特點和影響因素能幫助護理人員作出及時、正確和完整的疼痛評估，從而促進癌癥患兒的疼痛管理，提高其治療過程中的生活質(zhì)量。

綜上所述，癌癥患者的疼痛管理是一個長期而艱巨的過程，也是對護士工作的巨大挑戰(zhàn)。護士在疼痛治療中地位日趨凸顯。腫瘤科護士在癌性疼痛患者日常護理工作中，除完成常規(guī)護理工作外，還應(yīng)承擔著臨床評估、教育者、顧問以及管理者等多重角色。

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