徐翠蓮 勉永紅 周 紅

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院ICU 寧夏銀川 750004)

在ICU危重病患者的救治中，深靜脈導管已廣泛應用于靜脈營養(yǎng)、血流動力學監(jiān)測、快速輸液和血液凈化治療等，但隨之而來的導管相關感染(CRI)也越來越多，從而也使相關的病死率、并發(fā)癥以及醫(yī)療費用增多。對我科ICU危重病患者導管相關感染的危險因素進行分析，并探討相應的護理對策。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1月～2012年6月我科ICU住院的危重病患者中接受深靜脈導管置管的502例。其中男315例，女187例;年齡11～88歲，平均60．77歲。所有深靜脈導管均采用美國ARROW品牌單腔或雙腔靜脈導管，采樣標本分別為導管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)。若懷疑發(fā)生導管相關感染，立即抽取血培養(yǎng)，同時取導管尖端5cm置無菌培養(yǎng)瓶中送細菌室進行細菌培養(yǎng)。記錄插管部位、插管型號、插管留置時間、拔管原因、血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)的結果等。

1．2 導管相關感染的診斷標準:①靜脈穿刺部位有膿液排出或有彌漫性紅斑;②沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑并除外理化因素所致;③經(jīng)血管侵入性操作，發(fā)熱＞38．0℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋;④導管尖端或血分離出有意義的病原菌。符合①～③其中1條即可臨床診斷，加上④可確診。

2 結果

2．1 基本情況 本組502例患者中共發(fā)生CRI 41例，發(fā)生率為8．17%。鎖骨下靜脈置管252例，發(fā)生CRI 17例;頸內靜脈207例，發(fā)生CRI 21例;股靜脈43例，發(fā)生CRI 3例。發(fā)生CRI的41例患者中，住 ICU時間在3～60天(d)，平均14d，＜14d 15例(36．59%)，＞14d 26例(63．41%);平均插管留置時間12d(4 ～45d)＜12d 16例(39．02%)，＞12d 25例(60．98%)。41例患者中有39例(95．12%)行機械通氣治療;30例(73．17%)應用于靜脈營養(yǎng)治療;全部為術后患者。

2．2 CRI的相關危險因素 ①患者的因素:患者抵抗力低下是主要原因。在ICU病房，病情危重而復雜，多數(shù)患者合并多種疾病。國內相關報道，合并MODS、腫瘤、重癥胰腺炎等導管相關感染率明顯高于其他疾?。?］。而發(fā)生CRI的41例病例中，合并重癥胰腺炎有4例(9．76%)、MODS有5例(12．20%)、腫瘤 8例(19．51%)。②外部的因素:如是否合理使用抗菌藥物、嚴格無菌操作、置管技術、導管留置情況(部位、時間)，護理措施、治療用藥等均與CRI的發(fā)生有關。

3 護理

3．1 穿刺部位的選擇 首選鎖骨下靜脈。該處較為平坦消毒滿意，導管易于固定不影響患者活動，利于護理。盡量避免在股靜脈穿刺，因股靜脈鄰近會陰部，皮膚菌群多，易受排泄物污染。頸內靜脈因其靠近口咽分泌物區(qū)，故不宜多選用。

3．2 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單;置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣。置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

3．3 導管護理 ①每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，觀察有無局部感染癥狀(紅腫、滲出、皮炎等)或全身感染癥狀(發(fā)熱、白細胞升高等)。若懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應及時拔除導管，必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。②穿刺點盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋。更換穿刺點敷料的間隔時間，無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1～2次/周，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。在更換敷料或接觸置管穿刺點時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。③保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物;要減少導管接口的附加裝置(三通及延長管);減少開啟接口的次數(shù);若發(fā)現(xiàn)血跡等污染，要立即更換。④在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。同時，要嚴格保證輸注液體的無菌。

3．4 縮短導管留置時間 有報道中心靜脈置管時間＞48h，其受污染的危險增加5倍［2］。因此，每天應當對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當早拔除導管。但是，導管不易常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

重癥監(jiān)護病房內患者感染概率極高，對其他非感染患者、非感染部位發(fā)生傳播的概率也較其他地方高。本組患者的CRI的發(fā)生率為8．17%，低于文獻報道［3，4］。這與我科 ICU 建立了靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高了對靜脈置管患者的專業(yè)護理質量，是減少ICU危重病患者CRI發(fā)生的重點。

［1］ 佘巍巍．ICU危重病患者導管相關感染的臨床研究［D］．2008

［2］ 劉大偉．危重病醫(yī)學［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000．385

［3］ Bouza E，San Juan R，Munoz P，et al．A European perspective on intravascular catheter－related infections:report on the microbiology workload，aetiology and antimicrobial susceptibility［J］．Clin Microbiol infect，2004，10(9):838

［4］ 陳爾真，盛慧球，韓立中，等．中心靜脈導管病原菌污染調查［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(7):819