郭志濤 趙 力

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津 300070;①天津醫(yī)院)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，四肢骨折采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療成為一種趨勢［1］。微創(chuàng)手術(shù)可以降低手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷和生理功能的干擾程度，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)和功能恢復(fù)［2］。目前微創(chuàng)骨科內(nèi)固定技術(shù)得到了長足的進(jìn)步和發(fā)展，但患者功能恢復(fù)良好后，內(nèi)固定物取除時(shí)的微創(chuàng)問題卻常常被忽略，并少見報(bào)道。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)由于其具有損傷小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，特別適合外科對形態(tài)的高要求。因而，近年來其逐漸拓展至關(guān)節(jié)腔外疾病的治療，并越來越多地應(yīng)用于囊腫切除、皮下血腫清除及內(nèi)固定取出等。筆者總結(jié)了近年來應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)取出內(nèi)固定物，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年10月，選取患者35例，男20例，女15例;年齡25～56歲，平均38歲;股骨干骨折術(shù)后鋼板螺絲釘內(nèi)固定物存留18例，左側(cè)10例，右側(cè)8例;脛骨骨折術(shù)后鋼板螺絲釘內(nèi)固定物存留10例，左側(cè)6例，右側(cè)4例;尺骨折術(shù)后鋼板螺絲釘內(nèi)固定物存留3例，左側(cè)2例，右側(cè)1例，橈骨骨折術(shù)后鋼板螺絲釘內(nèi)固定物存留4例，左側(cè)2例，右側(cè)2例。均為外傷所致的骨折。骨折斷端無反?；顒?dòng)，X線片骨折線模糊或消失，符合骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)區(qū)皮膚條件好，可以行內(nèi)固定物取除。內(nèi)固定物存留時(shí)間為6個(gè)月～2年，平均10個(gè)月。

1．2 手術(shù)方法 以股骨干骨折為例:硬膜外麻醉，側(cè)臥位，不用止血帶。在鋼板的近端切開皮膚約5mm，插入骨膜剝離子沿鋼板表面推開軟組織，建立工作腔隙。生理鹽水將工作腔隙充盈后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下垂直插入改錐，逐個(gè)擰出螺釘。關(guān)節(jié)鏡入口和改錐工作通道可以相互交替使用，將小切口左右拉動(dòng)，每個(gè)孔道可以取出螺釘3～4枚，螺釘取完后從一端取出鋼板。

2 結(jié)果

本組35例患者使用該方法成功取除32例，成功率91．4%。3例因骨痂包裹鋼板難以取除，術(shù)中改行完全切開取除。術(shù)后刀口均一期愈合，患肢功能良好。

3 討論

近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外的臨床應(yīng)用日益廣泛［3］。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表技術(shù)，逐漸地由體腔疾病的診治拓展應(yīng)用到外科的其他領(lǐng)域，以整形外科應(yīng)用最為廣泛。TEIMURIAN［4］在1984年首次將內(nèi)鏡技術(shù)用于腹部脂肪抽吸術(shù)。由于其具有切口小、可遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)、損傷小、愈合快及遺留瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，特別適合對美觀的高要求，因而應(yīng)用發(fā)展十分迅速，很快拓展至整形外科各個(gè)領(lǐng)域［5］。微創(chuàng)外科是當(dāng)代外科技術(shù)發(fā)展的趨勢［6］，要求在實(shí)施外科手術(shù)時(shí)盡可能減少對肢體組織的損傷，以減輕肢體疼痛，術(shù)后及早開始康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)，改善手術(shù)治療的效果。微創(chuàng)的概念和技術(shù)是創(chuàng)傷骨科不可缺少的原則和治療手段，這不僅要體現(xiàn)在骨折發(fā)生時(shí)的治療上，還要體現(xiàn)在內(nèi)固定物的取除上。以往內(nèi)固定物取除時(shí)，往往需要從原切口進(jìn)入。逐層切開，直視下取除內(nèi)固定，與原來的手術(shù)創(chuàng)傷差不多，患者在取除內(nèi)固定物前往往思想上有顧慮，害怕手術(shù)。骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展要求我們不斷改進(jìn)手術(shù)方式，盡量減少患者的痛苦，把微創(chuàng)外科理念和技術(shù)緊密結(jié)合，精心設(shè)計(jì)、精心手術(shù)。才能取得微創(chuàng)的效果［7］。我們采用的微創(chuàng)內(nèi)固定物取除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使本來復(fù)雜的手術(shù)簡單化，甚至一人就可完成手術(shù)，不需要助手拉鉤等操作，有的小切口可不必縫合，患者痛苦小、恢復(fù)快。但需注意關(guān)節(jié)鏡下鋼板螺釘取出術(shù)適合于四肢長管狀骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折已愈合，患者不愿意接受開放取出鋼板螺釘內(nèi)固定物者。關(guān)節(jié)鏡下長骨干鋼板取出，不需要全層和全長切開皮膚、皮下組織和肌肉進(jìn)行鋼板螺釘取出。軟組織剝離少，創(chuàng)傷小、術(shù)后組織反應(yīng)輕、無出血，不影響術(shù)后早期功能練習(xí)和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。該手術(shù)方法也不適用于內(nèi)固定存留時(shí)間較長致使骨痂包裹鋼板的患者，我們選取的臨床資料中3例失敗即是由于該原因。對于內(nèi)固定存留時(shí)間較長的患者，可先試行微創(chuàng)取除，若不成功再延長切口充分暴露取除內(nèi)固定也對手術(shù)過程沒有影響。沒有微創(chuàng)骨科意識的醫(yī)生不能稱為合格的骨科醫(yī)生［8］。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外的臨床應(yīng)用為微創(chuàng)外科開拓了更加廣闊的市場和應(yīng)用前景，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，必將更多地造福于患者。我們在臨床工作中要始終持有微創(chuàng)意識，最大限度地減少患者的痛苦。

［1］ 楊 淵．微創(chuàng)技術(shù)在四肢骨折手術(shù)的應(yīng)用概況［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(9):1321

［2］ 李遠(yuǎn)文．脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007．2(5):447

［3］ 劉玉杰，王 巖，王立德．實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)［M］．第2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2011．320

［4］ TEIMURIAN B，KOROLL SS．Subcutaneous endoscopy and sustion lipectomy［J］．Plast Reconstr Surg，1984，74:708

［5］ POINDEXTER BD，VASCONEZ LO．The present status of endostopy［J］．Ann Plast Surg，1998，(4):679

［6］ 曾炳芳．微創(chuàng)技術(shù)在骨折治療中的應(yīng)用與進(jìn)展［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(12):39

［7］ 張長青，曾炳芳．微創(chuàng)技術(shù)與創(chuàng)傷骨科［J］．國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2004，5(2):196

［8］ 池永龍．關(guān)于微創(chuàng)骨科技術(shù)若干問題的探討［J］．中華外科雜志，2005，43(24):1561