程 琳 周芳珍

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第五人民醫(yī)院 廣西南寧 530001)

成人腺垂體功能減退癥(包括原發(fā)性及繼發(fā)性腺垂體功能減退)，是由于腦垂體前葉缺血、炎癥、腫瘤、壞死或手術等原因引起，導致一種或多種垂體激素分泌減少所致的綜合征。本病引發(fā)的精神或神經(jīng)癥狀較多見。其發(fā)病率約為25% ～40%[1]。對我院資料齊全的36例患者住院進行臨床分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例來源 2010年1月～2012年9月在我院住院治療的腺垂體功能減退癥所致精神障礙患者36例，男11例，女25例，年齡35～58歲，平均(42.36±2.13)歲。農(nóng)民23例，工人5例，其他8例;文盲6例，小學文化17例，初中以上文化13例。均以精神癥狀為首發(fā)，病期2月～3年，平均病期(4.01±1.42)年。呈急性或亞急性起病5例，慢性起病31例。均未曾使用激素治療，使用各類精神病藥物史21例。既往史:產(chǎn)后大出血史11例，垂體瘤術后5例，顱腦外傷出血(下丘腦出血)3例，腦膜腦炎后遺癥2例，鼻咽癌放射術后、腦卒中后(垂體卒中)、垂體炎癥、肺癌顱內轉移各1例，原因不明11例。有陽性精神病家族史3例。合并高血壓病、2型糖尿病、腦梗死后、腦出血后各2例。

1.2 診斷標準 符合內分泌疾病所致精神障礙診斷標準[2];同時符合腺垂體功能減退癥的診斷標準;排除原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥及其他疾病如甲減所致的精神障礙。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 精神癥狀。①記憶力下降33例:以近記憶力障礙為主;也包括注意力集中困難、記憶力差、錯記、遺忘等。②行為障礙36例:沖動傷人、怪異行為、興奮亂語或自語自唱、自笑等興奮狀態(tài)13例;少語少動、拒食、違拗、僵住不動、意志減退等抑制行為23例。③抑郁狀態(tài)19例:可有心情不好、抱怨易激惹、興趣減少、懶言少語、唉聲嘆氣、思維遲鈍、精力不足、自暴自棄等，可伴有不同程度的焦慮、緊張、煩躁等情緒。④幻覺妄想狀態(tài)11例:可有幻視幻嗅、皮膚幻觸、言語性幻聽、被害妄想、關系妄想、疑病妄想等，伴情感平淡或欣快或表情呆滯等情感不協(xié)調現(xiàn)象。⑤垂體危象1例。

1.3.2 軀體癥狀及體檢所見。疲乏無力、食欲減少、怕冷、性欲減退各34例。閉經(jīng)、肥胖、生殖器萎縮各25例。頭暈、嗜睡、精神萎靡各21例。胃腸道癥狀如厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等19例。手腳麻木、出汗少等7例。體征:可見皮膚色素淺淡或皮膚蒼白、乳房萎縮、表情呆滯等32例。皮膚干燥、頭發(fā)干枯或脫落、眉毛脫落及貧血外貌等21例。踝關節(jié)水腫3例。下肢肌痛2例。錐體束征陽性體征7例。病理征均陰性。

1.3.3 輔助檢查。血促甲狀腺激素(TSH)減少32例(占88.89%)，為0 ～0.26mIU/L(正常參考值0.27 ～4.2 mIU/L);三碘甲狀腺元氨酸(T3)減少21例，為0.27～1.28nmol/L(正常參考值 1.3～3.1nmol/L);甲狀腺素(T4)減少 25 例，為36.8 ～59.8nmol/L(正常參考值66～181nmol/L);游離三碘甲狀腺元氨酸(FT3)減少31 例，為1.75 ～3.04pmol/L(正常參考值3.1 ～6.8pmol/L);游離甲狀腺素(FT4)減少29例，為6.58～11.84pmol/L(正常參考值12～22pmol/L)。性激素測定:血垂體泌乳素減少21例(占58.33%)，平均為(97.32 ±12.54)IU/L(正常參考值 102 ～496mIU/L)。卵泡刺激素減少29例，黃體生成素減少25例，雌二醇減少12例，孕酮P減少21例，睪酮T減少19例，血皮質醇減少35例(97.22%)，上午8時、午夜2時均減少，尿24小時17－羥皮質類固醇(17－OHCS)和尿17－酮皮質類固醇(17－KS)減少36例，促腎上腺皮質激素(ACTH)減少31例，血紅蛋白低于100g/L者21例。血糖低于3.5mmol/L者12例，低鈉血癥9例，低鉀血癥5例。X線示心臟增大5例。頭顱CT或磁共振檢查:正常11例，異常25例:示空蝶鞍11例，垂體瘤術后改變5例，陳舊性下丘腦出血性液化3例，垂體萎縮、垂體肉芽組織形成各2例，垂體轉移癌、垂體肥大各1例。心電圖改變:心動過緩(心率低于60t/m)27例，T波低平或倒置16例。腦電圖:正常6例，輕度異常19例，中度以上異常11例。

1.4 結局 ①替代治療:使用氫化可的松片33例，劑量為(20～30)mg/d，強的松片3例，劑量為(5～7.5)mg/d，于早8時服。氫化可的松注射劑1例，劑量300 mg/d。聯(lián)用甲狀腺素或左甲狀腺素鈉片31例。聯(lián)用雌激素治療7例。②使用抗精神病藥物33例:品種有利培酮、富馬酸喹硫平、奮乃靜、舒必利、奧氮平、阿立哌唑等?？挂钟魟?例:有帕羅西汀、文拉法新、多塞平。精神藥物大部分單一用藥，少部分聯(lián)合用藥，均為中等劑量。③對癥治療:輸液、多種維生素、鐵劑、苯二氮類助睡眠等。④轉歸:痊愈27例，好轉9例，無死亡病例。

2 討論

腺垂體功能減退癥是由于垂體本身的病變，或繼發(fā)于下丘腦病變所致臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)往往是先有性腺功能減退，其次是甲減。當出現(xiàn)多種腺垂體激素缺乏時，可以出現(xiàn)多種綜合征，即包括①腎上腺皮質功能減退癥狀群:厭食、惡心嘔吐、體力虛弱、性欲減退、低血糖癥、皮膚色素淺淡或皮膚蒼白等。②甲狀腺功能減退癥狀群:畏寒、肥胖、皮膚干燥、表情呆滯、思維遲緩、記憶力減退、心率減慢等。③性腺功能減退癥狀群:產(chǎn)后無乳汁、乳房萎縮、閉經(jīng)、性激素減少、易乏力、體弱、精神不振、生殖器萎縮等。④生長激素不足癥狀群:肌肉無力、肌肉萎縮、納少，低血壓、頭暈、低鈉血癥等。腺垂體功能減退癥所致精神障礙是在上述內分泌紊亂基礎上出現(xiàn)精神癥狀。其原因可能與腺垂體功能減退直接引起精神障礙，腺垂體激素缺乏后繼發(fā)性內分泌功能減退導致的精神障礙或與社會、心理、個性或遺傳等其他因素有關[1～3]。

本組特點:①隱襲起病多見，病情緩慢進展，女性多見。②以腎上腺皮質功能減退癥狀為突出(占100%)。大部分合并有一種或兩種以上內分泌減退綜合癥。③軀體癥狀:有多種垂體激素減退綜合征的表現(xiàn)，以精神不振、疲乏無力、體力虛弱、食欲減少、怕冷、性欲減退，女性閉經(jīng)、生殖器萎縮等多見。體征有皮膚色素淺淡、面蒼白、頭發(fā)干枯、臉腫、頭發(fā)及眉毛脫落等繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退及甲減的綜合常見。④精神癥狀:以退縮、拒食、孤獨、傻笑、意志減退及抱怨易激惹、懶言少語、唉聲嘆氣、思維遲鈍、精力不足、自暴自棄等抑制行為及抑郁情緒常見，抑郁情緒表現(xiàn)為心情不好、抱怨他人、意志消沉、自暴自棄、懶言少語等器質性抑郁癥狀，極少出現(xiàn)典型的情緒低落、悲觀厭世、無用感、自責自罪等功能性抑郁癥的嚴重抑郁癥狀。躁狂、欣快、興奮少見。妄想占23%，多為為間斷性、波動性、時隱時現(xiàn)，少數(shù)持續(xù)性。⑤甲減癥狀輕:甲減屬于繼發(fā)性甲狀腺功能減退，較原發(fā)性輕，本組的游離T3、T4(FT3、FT4)已減少，而部分總的T3、T4仍然正常。⑥誤診率高:因個別有腦外傷、出血、炎癥等腦部病變史，同時存在記憶力障礙(本組占91.67%)，頭部CT異常信號，往往誤診為腦器質性精神病。但腦器質性精神病缺乏多種激素減少的癥狀、體征，內分泌試驗室檢查正常，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征等。發(fā)病原因不明者誤診為精神病，例如營養(yǎng)極度缺乏的精神患者，可有腺垂體激素減少，但即使惡液質的患者仍缺乏相應的體征如其陰毛、腋毛如常人等。⑦與多發(fā)性內分泌功能減退癥(多發(fā)性靶腺功能減退，也稱Schmidt綜合征)相混淆。后者是一種自身免疫性疾病[3]，分兩型。Ⅰ型:愛迪生病、甲狀腺功能減退、性腺衰退，伴有自身免疫性肝炎、惡性貧血等;Ⅱa型:愛迪生病、自身免疫性甲狀腺病、1型糖尿病、性腺衰退等。均有皮膚、黏膜、甲床等處色素沉著，體質量減輕(失水所致)，血ACTH增高及合并其它自身免疫性疾病等，以此加以鑒別。⑧治療特點是精神藥物必不可少:靶腺激素替代治療，可以改善精神活動、體力活動、全身代謝及性功能，防治骨質疏松等。糖皮質激素替代很快改善軀體癥狀，僅需補生理需要量，應激時加量。而其腎上腺皮質球狀帶正常，不需補充鹽皮質激素。輕度甲減一般也不需予甲狀腺素，需要補給時則于糖皮質激素使用之后，否則產(chǎn)生危象。從理論上說，病因治療后，精神癥狀可隨著軀體疾病的好轉而改善，但臨床上，精神癥狀的出現(xiàn)與激素減少的種類、數(shù)量、嚴重度等不成正比，故需精神藥物治療改善精神癥狀，并于急性期控制后繼續(xù)鞏固6月～1年左右。精神藥物劑量一般為常用量的2/3以下即可以控制。由于患者對精神藥物耐受力差，應避免鎮(zhèn)靜作用過強、抗膽堿能強的精神藥物，以新型藥物為主。

[1] 沈漁邨.精神病學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.331

[2] 中國醫(yī)學會精神分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].第3版.濟南:山東科學技術出版社，2001.51

[3] 陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京:人民出版社出版，2001.1217