陸麗婷 魯湘寧

(廣西壯族自治區(qū)百色市右江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 廣西百色 533000)

肺栓塞(PE)是一種臨床常見疾病，是由內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動(dòng)脈主干及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]。肺栓塞涉及心肺血液系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，易與其它疾病相混淆，有較高的病死率，且該病的發(fā)病率近年來似有逐漸增加的趨勢[2]。在歐美發(fā)達(dá)國家肺栓塞的發(fā)病率和病死率曾一度排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列居第三位[3]。為提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高肺栓塞的診斷率，降低臨床漏診率和病死率，筆者對(duì)我院近年來診治的48例肺栓塞患者的臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例均為我院2002年12月～2011年12月診治的肺栓塞患者，其中男35例，女l3例。年齡38～82歲，平均63.5歲。基礎(chǔ)病因:深靜脈血栓(DVT)、下肢靜脈曲張及靜脈炎共31例;長時(shí)間臥床(＞2周以上)的患者8例;近期行手術(shù)治療的患者5例;慢性阻塞性肺病8例;惡性腫瘤2例;冠心病2例;糖尿病3例;高血壓3例。肺栓塞的臨床診斷依據(jù)[4]:臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、痰中帶血、下床活動(dòng)或排尿、排便時(shí)突然暈厥、心悸及下肢腫脹等。體征可表現(xiàn)為呼吸急促、深大呼吸、心動(dòng)過速、面色紫紺、胸腔積液等。心電圖:SI QⅢTⅢ，胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V4)T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治?提示為低氧血癥及低碳酸血癥;D－二聚體大于500ng/mL。超聲心動(dòng)圖:提示為右心房、右心室增大，右心室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣返流。肺血管CT:提示為肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損、管腔狹窄及梗阻;肺通氣/灌注掃描提示為肺通氣灌注不匹配。所有患者均經(jīng)彩色超聲血管顯像檢查、彩色超聲多普勒心臟檢查、胸部X線及CT檢查、心電圖檢查及血?dú)夥治龅染C合檢查確診為肺栓塞。

1.2 臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn):本組呼吸困難39例，胸痛胸悶25例，咳嗽10例，咯血8例，痰中帶血5例，大汗暈厥5例。同時(shí)存在肺栓塞三聯(lián)征(即胸痛，呼吸困難和咯血)的患者有5例(僅占10.4%)。3例較大栓子引起的肺栓塞臨床表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)、排便時(shí)突然發(fā)生的暈厥、休克、呼吸困難、面色紫紺及心率增快等，繼之出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。其余較小栓子引起的肺栓塞臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、心率增快、頭暈及暈厥等。臨床體征:本組45例患者呼吸急促，心動(dòng)過速15例，口唇及面部發(fā)紺31例，下肢水腫15例，足背腫脹20例，頸靜脈怒張13例，血壓降低8例，低度和中度發(fā)熱5例，雙肺內(nèi)聞及干鳴音43例，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、分裂19例。

1.3 影像學(xué)檢查和心電圖檢查 胸部X線檢查:X線胸片異常的患者43例，多提示為肺單側(cè)或雙側(cè)密度增高影，肺紋理模糊，透亮度增加;肺動(dòng)脈段平直或明顯突出，右下肺動(dòng)脈干第1支增寬;少量胸腔積液，肋膈角變鈍，患側(cè)膈肌抬高。肺部CT檢查:螺旋CT可清楚顯示患者血栓的部位、形態(tài)及血栓與血管壁的關(guān)系。其中35例提示各級(jí)肺動(dòng)脈內(nèi)有阻塞或不規(guī)則偏心性充盈缺損，23例提示肺內(nèi)周圍性的多發(fā)楔形肺實(shí)質(zhì)小致密影病灶，多呈楔形尖端指肺門。超聲心動(dòng)圖檢查:主要提示右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、中心肺動(dòng)脈增寬、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流。肺動(dòng)脈造影:右肺動(dòng)脈或左下肺動(dòng)脈未顯影，右心室內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)充盈缺損影。雙下肢深靜脈造影:顯示雙下肢深靜脈、髂靜脈狹窄閉塞及下腔靜脈遠(yuǎn)端閉塞。放射核素肺灌注掃描提示肺段分布的灌注缺損。心電圖檢查:48例患者均有不同程度的心電圖異常，典型的SI QⅢ TⅢ，胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V4)T波倒置患者有19例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鰴z查:主要表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動(dòng)脈氧分壓差增加及呼吸性堿中毒。D－二聚體檢測:48例患者中，有39例患者的D－二聚體高于正常值，陽性率為81.3%。

1.5 治療方法 臨床確診或高度懷疑肺栓塞后立即將患者轉(zhuǎn)往ICU病房。心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛，必要時(shí)給予強(qiáng)心及抗休克治療?？鼓委?皮下注射低分子肝素，1～2周后改為口服華法令抗凝治療2～3個(gè)月。溶栓治療:鏈激酶的首次劑量為25萬U，于30分鐘內(nèi)靜滴，之后以每小時(shí)10萬U維持靜滴用藥24h，使用溶栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。同時(shí)門診隨訪，監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考秦雷的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[5]。治愈:治療后，患者活動(dòng)時(shí)呼吸困難等臨床癥狀消失，超聲心動(dòng)圖檢查提示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常，肺動(dòng)脈壓正常，或CT提示缺損肺段完全消失或遺留少于1個(gè)肺段;顯效:治療后，患者活動(dòng)時(shí)呼吸困難等臨床癥狀明顯減輕，肺動(dòng)脈壓下降≥25mmHg或CT提示缺損肺段減少≥75%;有效:活動(dòng)時(shí)呼吸困難好轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈壓下降≥15 mmHg或CT提示缺損肺段減少≥50%;無效:未達(dá)到上述指標(biāo)者。

2 結(jié)果

治愈 12 例(25.0%)，好轉(zhuǎn) 23 例(47.9%)，有效 7 例(14.6%)，死亡5例(10.5%)。小塊肺栓塞及亞急性肺栓塞治療效果較好，較大栓子引起的肺栓塞治療效果較差。

3 討論

研究表明肺栓塞絕非臨床少見病，凡是能引起血流減少或限制患者活動(dòng)的疾病均易形成血栓性疾病[6]。相關(guān)資料顯示，肺栓塞的發(fā)病率隨年齡的增加而上升，60歲以上者可達(dá)20%。肺栓塞的臨床表現(xiàn)具有多樣性，這與患者肺血管栓塞面積的大小、栓塞發(fā)生速度的快慢、有無合并其他心肺疾病以及栓塞繼發(fā)的一些體液因素改變引起的非栓塞部位血管的痙攣等有密切關(guān)系。因此，肺栓塞的臨床表現(xiàn)可以從無明顯臨床癥狀、體征到血流動(dòng)力學(xué)明顯不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死，這也是臨床中延誤診治的主要原因。臨床醫(yī)生往往按肺炎或心力衰竭等疾病治療，當(dāng)治療效果不好時(shí)才懷疑肺栓塞的可能性[7]。肺栓塞最常見的臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、暈厥，即三聯(lián)征。但臨床中出現(xiàn)典型三聯(lián)征的患者并不多，因此對(duì)呼吸困難、咳嗽、咯血等表現(xiàn)且不能以原發(fā)病解釋時(shí)均應(yīng)警惕肺栓塞發(fā)生的可能性。

肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但該項(xiàng)檢查屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，因此在確診檢查項(xiàng)目中肺動(dòng)脈造影并不宜作為首選。大多數(shù)肺栓塞患者早期胸部的X線表現(xiàn)正常，胸部X線診斷肺栓塞的敏感性僅為20%[8]。螺旋CT檢查可以直接顯示肺血管，清楚地探測位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，且無創(chuàng)傷性，不過對(duì)于較遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈的栓子，其敏感性仍然有限。核素肺通氣灌注掃描是目前診斷肺栓塞的主要方法，其具有簡單、安全、無創(chuàng)傷，敏感性高，但缺點(diǎn)是特異性有限。血漿D－二聚體升高對(duì)PE的排除具有非常大的意義，如果其含量低于500μg/L，則可基本排除急性肺栓塞的可能性，但D－二聚體檢測仍不能單獨(dú)作為排除肺栓塞的指標(biāo)。因此，診斷肺栓塞時(shí)需密切結(jié)合臨床，以臨床綜合判斷為主。

[1] 宮 穎，劉現(xiàn)亮.急性肺栓塞心電圖特點(diǎn)(附53例分析)[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34(5):344

[2] 蔡柏薔，徐 凌，郭淑靜，等.北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞基礎(chǔ)病因的變遷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(12):715

[3] 許俊堂，胡大一，鄭 華.急性肺栓塞的診斷和治療[J].中國臨床醫(yī)生，2001，29:401 －402

[4] 逯林欣，弓清梅，楊美霞.肺栓塞82例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(12):1518

[5] 秦 雷.急性肺動(dòng)脈栓塞34例早期診斷及瀹療[J].臨床心血管病雜志，2006，22(9):561

[6] 楊紹江.肺栓塞32例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2007，12(12):1382

[7] 李 偉，許波寧，朱美君.急性肺栓塞56例臨床特點(diǎn)分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25(1):45

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