王延雪 張 彬

(河北聯(lián)合大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000)

1998 年，Costa[1]第一次將微種植體正畸支抗系統(tǒng)引入正畸臨床治療中，開(kāi)啟了正畸支抗領(lǐng)域的新紀(jì)元。這種新型正畸支抗，克服了傳統(tǒng)強(qiáng)支抗(橫腭桿、Nance弓、固定舌弓，唇擋、頜間牽引、頭帽口外弓)的諸多缺點(diǎn)(不易控制、舒適性較差或依賴患者合作等)，極大地方便了正畸醫(yī)師和患者，縮短了療程，并且取得了良好的臨床效果，經(jīng)過(guò)這十幾年來(lái)的應(yīng)用和探索，如今微種植體支抗獲得的可靠穩(wěn)定的正畸效果已在臨床上得到了正畸醫(yī)生的普遍認(rèn)可。微種植體支抗已經(jīng)逐漸成為正畸支抗的主要支抗種類(lèi)，文章主要探討決定微種植體支抗穩(wěn)定性的主要因素對(duì)其臨床治療效果的影響。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，決定穩(wěn)定性的主要因素是正畸力的初期穩(wěn)定性，骨結(jié)合率及其加載時(shí)間。

1 微種植體支抗的初期穩(wěn)定性

微種植體支抗種植成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①種植后局部無(wú)疼痛不適。無(wú)牙齦炎、牙髓炎等炎癥;②種植后無(wú)牙根、上頜竇等組織損傷;③負(fù)載后無(wú)松動(dòng)，無(wú)脫落，無(wú)折斷，完成矯治。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，大部分微種植體支抗松動(dòng)都發(fā)生在植入后1個(gè)月內(nèi)，如第1個(gè)月微種植體支抗沒(méi)發(fā)生松動(dòng)，以后發(fā)生松動(dòng)的可能性也很小，此時(shí)也意味著微種植體支抗周?chē)墙M織達(dá)到初期穩(wěn)定性[2]，一般愈合4周是微種植體支抗骨整合組織形態(tài)學(xué)的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)[3]。所以，初期穩(wěn)定性對(duì)微種植體支抗成功率起著至關(guān)重要的作用[4，5]。因此，如何保證初期穩(wěn)定性成為主要需要解決的問(wèn)題，骨結(jié)合則是保證初期穩(wěn)定性的先決條件。

多年來(lái)，學(xué)者們對(duì)微種植體支抗的穩(wěn)定性有多種看法，主要有以下幾類(lèi):①Brunski的試驗(yàn)證明早期加載致骨一微種植體界面的軟組織結(jié)合，影響微種植體支抗的穩(wěn)定[6]。微種植體支抗必需有一定時(shí)間的“無(wú)負(fù)載愈合期”以期達(dá)到骨性融合，這是達(dá)到良好骨性結(jié)合的先決條件[7]。因此，Brunski和Roberts都建議植入后給予一段時(shí)間的愈合期，待形成足夠的骨結(jié)合后再加載[6，7]。有學(xué)者用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:微種植體支抗種入后2周鈦釘周?chē)晒羌?xì)胞增生活躍，4周時(shí)新生骨沉積，6～8周完成骨改建，微種植體支抗－骨界面結(jié)合形成骨性愈合。組織觀察見(jiàn)種植體為育成熟的骨組織包埋，二者完全密合無(wú)微隙[7]。②也有學(xué)者認(rèn)為，微種植體支抗植入后給予適當(dāng)?shù)墓δ艽碳び欣诠堑纳L(zhǎng)和改建。這一觀點(diǎn)來(lái)源于Brunski的“微動(dòng)度”理論。微動(dòng)度是指界面上微種植體支抗相對(duì)于骨的微小移動(dòng)，當(dāng)受力在100 g以內(nèi)時(shí)微種植體支抗仍然能夠與骨組織發(fā)生結(jié)合;只有力值大于100 g時(shí)，才會(huì)使骨生長(zhǎng)框架的結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)受到破壞，阻礙骨組織的長(zhǎng)入，導(dǎo)致微種植體支抗的纖維愈合。根據(jù)微動(dòng)度理論，具有良好初始穩(wěn)定性的微種植體支抗可以即時(shí)負(fù)載，并且在即時(shí)負(fù)載的情況下能夠形成良好的骨整合[8]。為了提高臨床應(yīng)用的靈活性，減少患者復(fù)診次數(shù)，目前部分學(xué)者傾向于微種植體支抗的即刻加載，而且有成功的臨床病例報(bào)告[5，9]。然而對(duì)于微種植體支抗即刻加載的可行性及種植體－骨界面結(jié)合形式仍存在分歧。Mainot[10]認(rèn)為植入后即刻加力，不僅可以縮短治療的療程，而且有利于提高微種植體支抗的機(jī)械穩(wěn)定性。盡量使微種植體支抗承受非軸向正畸力，根據(jù)植入部位骨的質(zhì)量和所需要的正畸牙齒移動(dòng)類(lèi)型，微種植體可承受50～250g力不等。Park[11]認(rèn)為微種植體支抗的穩(wěn)定性主要依靠骨的機(jī)械固位力，微種植體周?chē)鸀榻Y(jié)締組織鞘，而此結(jié)合更利于治療后種植體的取出。馬俊青[12]等的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為即刻加載不一定形成纖維性界面。本組病例均在微種植體支抗體植入后2周，待軟組織愈合后，每一微種植體施以100～250g的持續(xù)正畸力，取得良好的效果。③除上述兩種截然相反的觀點(diǎn)外，還有一種“早期負(fù)載”的折衷觀點(diǎn)，認(rèn)為骨整合是必要的，但并不需要100%[13]，Ohmae等[14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，穩(wěn)定的微種植體支抗有25% ～40%的骨整合?？红o等[15]通過(guò)對(duì)微種植體周?chē)墙Y(jié)合組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2周加力組微種植體支抗周?chē)鷮訝罟黔h(huán)行列，厚度較寬，骨小梁比較粗壯，界限清晰。另有學(xué)者認(rèn)為4周[16]或是8周[17]其穩(wěn)定性更佳。微種植體支抗作為正畸牙移動(dòng)的暫時(shí)性支抗裝置，在治療結(jié)束后需被取出，因此只要達(dá)到預(yù)期的治療效果，沒(méi)有必要在正畸力作用下保持永久絕對(duì)的穩(wěn)定[18]。④Deguchi等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)分析微型種植體作為支抗的合適的愈合時(shí)間。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，各愈合期加載組之間無(wú)明顯差別，提示只要微種植體有足夠的骨支持，即刻加載就能夠獲得與延期加載同樣的骨性愈合水平。Kyung等[20]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為，延遲加載與即刻加載在臨床成功率方面并無(wú)差別。

2 骨結(jié)合對(duì)初期穩(wěn)定性的影響

微種植體支抗與骨組織的直接接觸是一種組織形態(tài)現(xiàn)象，即骨結(jié)合，它是微種植體支抗成功的標(biāo)志，也是微種植體支抗承載各種負(fù)荷的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。無(wú)論微種植體受力與否，骨組織界面均會(huì)形成新生骨組織，二者之間沒(méi)有明顯的差異;唯一不同的是受正畸加載力的微種植體界面骨組織分化、骨改建現(xiàn)象更快，更活躍一些，其壓力側(cè)周?chē)鷷?huì)有更多的骨沉積，表明一定范圍內(nèi)的加載力有利于微種植體支抗周?chē)墙M織的生長(zhǎng)。微種植體支抗的固位力主要來(lái)源于骨內(nèi)段的螺紋結(jié)構(gòu)，并不需要達(dá)到完全的骨整合狀態(tài)，這是微型種植釘?shù)膬?yōu)勢(shì)所在。

3 負(fù)載時(shí)機(jī)對(duì)微種植體支抗穩(wěn)定性的影響

到目前為止，報(bào)告成功的微種植體支抗的臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，負(fù)載時(shí)機(jī)選擇有即刻，2、3、4、6、12 周，常見(jiàn)為2 ～4 周。①微種植體支抗作為暫時(shí)性正畸支抗裝置，加載正畸力前不需要較長(zhǎng)的愈合期，其支抗能力來(lái)自微種植體初始的穩(wěn)定性，可即刻加力負(fù)載。即刻負(fù)載的前提是負(fù)荷量不能破壞初期穩(wěn)定性。Sagara及Piattelli認(rèn)為即刻加載并不會(huì)導(dǎo)致骨一微種植體界面的軟組織結(jié)合，相反會(huì)促進(jìn)骨結(jié)合[22，23]。②骨結(jié)合可能需要功能性壓力刺激骨生長(zhǎng)，這是微種植體支抗與某些需要達(dá)到完全的骨結(jié)合之后才可以加力的種植體支抗的區(qū)別。甚至有人發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)種植體承載正畸力后不但未發(fā)生骨吸收，反而有骨沉積出現(xiàn)[24]。微種植體支抗可以承受即刻加載的1.5 N正畸力而無(wú)松動(dòng)。

[1] Costa A，Raffainl M，Melsen B.Miniscrews as orthodontic anchorage:a preliminary report[J].Int J Adult Orthodon Orthognath Surg，1998，13(3):201

[2] 傅民魁.口腔正畸專(zhuān)科教程[M].北京:人民出版社，2007.500－512

[3] 吳 晶，白玉興，王邦康，等.微型支抗種植釘愈合期骨結(jié)合狀態(tài)的組織學(xué)觀察[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2005，13(4):228

[4] Kang S，Lee SJ，Ahn SJ，et al.Bone thickness of thepalate for or－ thodontic mini－ implant anchorage in adults[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，131(4 Suppl):S74

[5] King KS，Lam EW，F(xiàn)aulkner MG，et al.Verticalbone volume inthe paramedian palate of adolescents:a computedtomography study[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132(6):783

[6] Brunski JB，Moccia AF Jr，Pollack SR.et al.The influence of functional use of endosseous dental implants in tissue implant interface:L Histological aspects[J].J Dent Res，1979，58(10):1953

[7] Roberts WE，Nelson CL.Goodacre CJ.Rigid implant anchorage to close a mandibular first molar extraction site[J].J Clin Onhod，1994，28(12):693

[8] 李業(yè)榮，王大為，梁翠云.種植體支抗受正畸力系作用后的骨組織反應(yīng)及其穩(wěn)定性研究[J].河北醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(3):207

[9] Park HS.A new protocol of the sliding mechanics with Micro2Im －plant Anchorage(M.I.A)[J].KoreaJOrthod，2000，30(6):677

[10] Maino BG，Bednar J，Pagein P.The screw spider for skeletal anchorage[J].J Clin Orthod，2003，37(2):90

[11] Park HS.The skeletal cortical anchorage using titanium microscrewim2 plants[J].Kor J Orthod，1999，29(6):699

[12] 馬俊青，王 林，張衛(wèi)兵，等.微型支抗種植體即刻加載的界面研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40(1):41

[13] 曾祥龍.正畸種植體支抗的發(fā)展、類(lèi)型與應(yīng)用[J].口腔正畸學(xué)，2005，12(1):44

[14] Ohmae M，Saito S，Morohashi T，et al.A clinical and histological evaluation of titanium mini－implants as anchor for orthodontic intrusilion in the beagle dog[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2001，119(5):489

[15] 亢 靜，周 洪，安曉莉.不同加載時(shí)機(jī)對(duì)微種植體穩(wěn)定性影響的生物學(xué)研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(2):205

[16] 吳 晶，白玉興，王邦康，等.微型種植體支抗愈合期穩(wěn)定性的比較[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41(4):226

[17] 李 渤，柏 鋼，陳建鋼.不同施力時(shí)間對(duì)微鈦釘種植支抗穩(wěn)定性的影響[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(5):290

[18] 亢 靜，周 洪，安曉莉.不同加載時(shí)機(jī)對(duì)微種植體穩(wěn)定性影響的生物學(xué)研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(2):205

[19] Deguchi T，Takano－Yamamoto T，Kanomi R，et a1.The use of small titanium screws for orthodontic anchorage[J].J Dent Res，2003，82(5):377

[20] Kyung HM，Park HS，Bae SM.Development of orthodontic microimplants for intraoral anchorage[J].J Clin Orthod，2003，37(6):321

[21] Schierano G，Canuto RA，Navone R，et al.Biological factors involved in the osseointegration of oral titanium implants with different sur－faces:a pilot study in minipigs[J].J Periodontol，2005，76(10):1710

[22] Sagara M，AkagawaY，Nikai H，et al.The of effects of early occlusal loadind on one－stage titanium alloy implants in beagle dogs:A pilot Study[J].Prosthet Dent，1993，69(3):281

[23] Pianelli A，CoriglianoM，ScaraaoA，et al.Immediate loading 0f titanium plasma － sprayed implants:An histologic analysis monkeys[J].J Periodontal，1998，69(3):321

[24] Wehrbein H，Diedrich P.Endosseous titanium implants during and after orthodontic load － an experimental study in the dog[J].Clin Oral Implants Res，1993，4(2):76 － 82