楊小娜，李琴燕，葉文秀

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

顱底骨折致鼻腔大出血大多為骨折線穿過(guò)顱底縫、裂、孔的動(dòng)脈和靜脈或靜脈竇引起，當(dāng)骨折線越過(guò)蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時(shí)，容易損傷靠近這些結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，動(dòng)脈壁破裂口較大時(shí)可造成大量鼻出血［1］。顱底骨折引起鼻腔大出血臨床上較為少見(jiàn)，占需要治療鼻出血患者的2%左右，但極為兇險(xiǎn)，死亡率＞50%［2］。及時(shí)采取有效的救治及護(hù)理，可提高搶救成功率。2011年1月，本院急診科收治1例嚴(yán)重顱底骨折合并頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺致鼻腔大出血患者，經(jīng)積極救護(hù)，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將急救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，22 歲，因頭部外傷1h 入院。入院時(shí)患者意識(shí)尚清，面色蒼白，煩躁不安，皮膚濕冷，口鼻腔大量出血，患者對(duì)傷時(shí)情形不能回憶，體溫36.5℃，脈搏120次／min，血壓80／55mmHg，呼吸24次／min，脈搏氧飽和度94%，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通路積極抗休克治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12×109／L，血紅蛋白73g／L，血小板100×109／L，凝血酶原時(shí)間（PT）23s，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）56s；頭顱CT 檢查顯示：顱底骨折，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯血腫；心電圖、B 超、X 線攝片檢查均未見(jiàn)明顯異常，排除內(nèi)臟出血。入院30 min患者口鼻腔出血量達(dá)1 000ml，血壓持續(xù)下降，最低至70／38mmHg，表情淡漠，呼吸淺促，立即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，予高膨脹海綿鼻腔填塞效果不佳，改雙鼻腔氣囊導(dǎo)尿管氣囊注氣壓迫止血，出血較前減少，血壓穩(wěn)定在90／60mmHg后立即行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，提示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，急診行頸內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞治療，選擇可脫球囊栓塞海綿竇瘺口，栓塞畢再次造影確認(rèn)栓塞效果。經(jīng)積極抗休克、呼吸支持、止血治療，4.5h后出血減少并停止，生命體征穩(wěn)定，送患者入腦科重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。住院11d 后康復(fù)出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 抗休克治療 嚴(yán)重休克可導(dǎo)致重要組織器官的灌注不足，低氧嚴(yán)重易引起一系列病理生理改變，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。積極抗休克是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本例患者入院后，護(hù)士迅速評(píng)估患者，開(kāi)通綠色通道，安置患者于復(fù)蘇室中；立即給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，交叉配血，開(kāi)通兩路大靜脈通路后再經(jīng)右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管；配合醫(yī)生積極抗休克治療，輸液過(guò)程遵循先晶體后膠體的原則，快速輸入平衡液、代斯，加壓、加溫輸血，擴(kuò)充血容量；快速輸液、輸血1h后患者血壓仍下降，遵醫(yī)囑予多巴胺400mg、阿拉明100mg以5ml／h微泵靜推，根據(jù)病情調(diào)節(jié)泵入速度，使平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50～70mmHg水平，急診搶救2h患者輸液2 700ml，輸紅細(xì)胞4U，經(jīng)上述處理，休克癥狀漸緩解。

2.2 保持呼吸道通暢 顱底骨折致鼻腔大出血時(shí)易在口、咽部形成血凝塊，引起窒息，窒息如不能盡快解除，死亡率極高［3］。因此，保持呼吸道通暢，及時(shí)評(píng)估氣道情況非常重要。本例患者入院時(shí)面色蒼白，煩躁不安，口鼻腔大量出血，立即安置患者平臥位，頸椎制動(dòng)，及時(shí)清除口鼻腔血性液，予雙腔鼻塞持續(xù)吸氧，入院30min后予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道管理，監(jiān)測(cè)氣囊壓力，患者呼吸道通暢，未發(fā)生誤吸和窒息。

2.3 迅速有效止血 顱底骨折并發(fā)出血患者原則上不能行鼻耳道填塞，以免引起顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)感染，但在大出血時(shí)，為了搶救生命，用明膠海綿或凡士林紗條填塞止血是一種重要的臨時(shí)止血措施。鼻腔填塞止血主要機(jī)理是壓迫顱底到鼻腔的血管，起到壓迫止血的作用；同時(shí)凝固的血液形成血性栓子，栓子不斷向上擴(kuò)大，最后到達(dá)出血血管部位，使出血停止［4］。本例患者入院后遵醫(yī)囑予注射用白眉蛇毒血凝酶2KU 靜脈注射，同時(shí)用高膨脹海綿鼻腔填塞，因效果不佳，改為雙鼻腔氣囊導(dǎo)尿管氣囊注氣壓迫止血，將16F 氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔、后鼻孔插至咽部后，注氣15～20ml，同法在另側(cè)鼻腔置入同型號(hào)氣囊導(dǎo)尿管，回拉導(dǎo)尿管，確認(rèn)固定于后鼻孔處，尾部向外打結(jié)牽拉，在打結(jié)處用記號(hào)筆做好標(biāo)識(shí)，保持一定牽引力，固定于鼻小柱，固定點(diǎn)墊紗條保護(hù)，再用碘伏紗條進(jìn)行鼻腔填塞，觀察口咽部有無(wú)流血，以判斷后鼻孔是否被完全封堵，氣囊壓迫后30min出血減少。

2.4 密切觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、CVP及尿量，注意意識(shí)、皮膚黏膜等變化，出現(xiàn)意識(shí)淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良或腦水腫增加，皮膚蒼白、四肢冰涼，說(shuō)明休克仍存在，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理［4］；患者出現(xiàn)無(wú)尿，經(jīng)積極抗休克治療尿量在每小時(shí)30ml以上，提示休克好轉(zhuǎn)［5］；監(jiān)測(cè)CVP并動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)，指導(dǎo)液體量的輸入，防止心力衰竭和肺水腫；觀察止血效果，注意填塞物周?chē)袩o(wú)滲血，注意患者吞咽情況，若頻繁吞咽，檢查氣囊是否脫落或漏氣。本例患者由于口鼻腔出血量大，血壓持續(xù)下降至70／38mmHg，意識(shí)淡漠，呼吸淺促，經(jīng)抗休克、呼吸支持、鼻腔填塞止血后，碘仿紗條有少量滲血，維持上肢動(dòng)脈收縮壓在90mmHg左右，脈壓差＞20mmHg，脈搏氧飽和度＞95%，CVP 維持在3～10cmH2O，每小時(shí)尿量＞30ml；頸內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞治療后，生命體征穩(wěn)定。

2.5 DSA 介入治療前準(zhǔn)備 DSA 可直接顯示出血部位，并且選擇性栓塞出血的頸動(dòng)脈分支，止血效果迅速、可靠、安全，成功率高，并發(fā)癥少，減少了血液制品的用量，能顯著縮短療程［6］。本例患者經(jīng)止血、抗休克治療，在血壓穩(wěn)定后行DSA 介入治療，治療前行雙側(cè)腹股溝和會(huì)陰部備皮、藥物敏感試驗(yàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，為患者留置導(dǎo)尿管，治療前30min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg，安全護(hù)送患者至介入治療室行DSA介入治療。

3 小 結(jié)

顱底骨折合并頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺致鼻腔大出血患者的急救與護(hù)理重點(diǎn)是配合醫(yī)生積極抗休克治療，保持呼吸道通暢，采取有效的止血措施，加強(qiáng)病情觀察，了解病情變化及口鼻腔出血情況，做好DSA 介入治療準(zhǔn)備，提高搶救成功率。

［1］陸建吾，游潮.顱底骨折致鼻腔大出血的治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（3）：218－219.

［2］張俊中.204例鼻出血臨床治療體會(huì)［J］.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2001，5（2）：159.

［3］吳春香，林騰珠.氣囊導(dǎo)尿管在顱底骨折合并鼻腔大出血中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（8）：2185－2186.

［4］蔣爭(zhēng)鳴，曹樂(lè)勝，姚力芝，等.后鼻孔鼻腔填塞治療前顱底骨折鼻大出血［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4（4）：213.

［5］梅月芳.58例食管胃底靜脈破裂致失血性休克的分析與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，3（3）：174－175.

［6］沈國(guó)鑫，吳根華，唐杰.外傷性頜內(nèi)動(dòng)脈鼻出血的導(dǎo)管栓塞治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（3）：220－221.