馮潔惠，徐建寧，高春華，方 琴，邱 紅

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053）

為了減輕ICU 氣管插管機械通氣患者的疾病應(yīng)激，減少機體代謝和氧耗，防止人機對抗，國內(nèi)外指南均推薦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療［1，2］。集束干預(yù)策略（Bundles of Care）是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，處理某種難治的臨床疾患［3］，是有效實施“循證實踐指南”的一種方法。2011年1月至10月，本院ICU 對57例機械通氣患者在常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理基礎(chǔ)上，采用集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施（the ABCDE bundle for analgosedation，ABCDE Bundle）干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，在ICU治療時間≥48h，機械通氣時間及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時間≥48h，取得患者及其家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦血管后遺癥或認(rèn)知障礙等不能交流的患者，肝功能障礙child評分［4］C 級患者，神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動障礙，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏，重癥哮喘、嚴(yán)重ARDS、高血壓危象、心肌缺血等每日喚醒禁忌證，創(chuàng)傷、手術(shù)及心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）后，在外院機械通氣治療時間≥48h再轉(zhuǎn)入本科，二次入ICU。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者57 例，男31 例，女26例；年齡25～84歲，平均年齡（50.08±15.36）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［5］平 均（17.53±5.32）分，體重指數(shù)（BMI）（23.12±3.56）kg／m2；疾病種類：膿毒癥15 例，急性肺損傷12例，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）9例，出血性休克6例，心源性休克8 例，藥物過量2 例，溺水3 例，中暑2例。57例患者均符合機械通氣應(yīng)用指征［6］和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征［2］，人工氣道類型均為經(jīng)口可沖洗氣管插管。

1.2 ABCDE Bundle方法 包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒、關(guān)注喚醒期間呼吸是否同步、合理選擇或應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物、應(yīng)用譫妄管理流程圖對譫妄進行監(jiān)測管理、早期運動和鍛煉［7，8］。成立包括醫(yī)生、呼吸治療師及護士的循證小組。每日喚醒由護士實施并評價；自主呼吸實驗的實施和效果評價由醫(yī)生、呼吸治療師及護士共同完成；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄治療藥物醫(yī)囑由醫(yī)生開具；譫妄評估由2名護士分別完成，若為陽性，由醫(yī)生進行鑒別診斷；運動鍛煉時，第一步（協(xié)助翻身和被動運動鍛煉）由護士完成，第二步（維持坐姿和主動運動鍛煉）由護士指導(dǎo)和鼓勵患者完成，第三步及第四步（更大范圍的運動鍛煉）由醫(yī)生、呼吸治療師及護士共同協(xié)助患者完成，并評估運動鍛煉是否需要暫時停止或延長間隔時間。

1.3 結(jié)果 50例病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療，5例自動出院，2例死亡。57例患者機械通氣時間平均（5.52±1.98）d，ICU 住院 時間平均（6.53±3.04）d；發(fā)生譫妄19 例，發(fā)生率33.3%；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效滿意。

2 護 理

2.1 每日喚醒和呼吸同步 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ICU 機械通氣治療中的基本環(huán)節(jié)，但長期大劑量使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，可產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀，由于藥物蓄積和藥效作用，延長了患者的蘇醒時間。每日定時喚醒可以避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過度，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的安全性，減少機械通氣時間、ICU 留治時間和住院時間［9］。每天上午9∶00暫時停止所有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3～4個簡單問題，或者患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，逐漸表現(xiàn)出不適或躁動，即達到喚醒目的。喚醒期間進行自主呼吸實驗，將呼吸機模式設(shè)為壓力支持通氣模式（PSV），觀察患者的意識及生命體征變化，尤其關(guān)注呼吸機的工作狀況、使用模式、參數(shù)及人機協(xié)調(diào)情況，同時，加強巡視，必要時使用床欄及約束帶，以防止非計劃拔管，給予患者解釋和安慰，以減少恐懼、煩躁及焦慮等負性心理。本組患者清醒時間6min～12h，15例收縮壓升高至180～210mmHg，3例出現(xiàn)室性早搏，8例呼吸頻率增快至30～35 次／min，經(jīng)重新鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及調(diào)整呼吸機參數(shù)等處理后好轉(zhuǎn)；57例機械通氣時間平均（5.52±1.98）d，喚醒期間無非計劃拔管發(fā)生。

2.2 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物選擇與護理 中華醫(yī)學(xué)會重癥分會在《重癥加強治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南》中建議：中短期鎮(zhèn)靜（＜7d）可選用咪達唑侖；對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，首先考慮嗎啡鎮(zhèn)痛［2］?；谘C醫(yī)學(xué)的建議，本組患者遵醫(yī)囑用鹽酸嗎啡注射液和咪達唑侖注射液作為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。先給予負荷劑量以達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，再按個體化原則和患者的體重使用微量泵持續(xù)靜脈注射給予維持劑量。鹽酸嗎啡的負荷劑量為0.05 mg／kg，注入時間在5min以上，后以1～5mg／h維持；咪達唑侖的負荷劑量為0.03～0.30mg／kg，維持劑量為0.04～0.20mg／（kg·h）［2］。鎮(zhèn)痛目標(biāo)為數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）［2］＜3分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為鎮(zhèn)靜評分（the richmond agitation－sedation scale，RASS）［2］0或－1分。給藥期間嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、呼吸、SpO2、意識等，尤其是給予負荷劑量時要進行嚴(yán)密的心電監(jiān)護，觀察有無自主呼吸抑制及血壓下降等癥狀。本組7例患者在給予負荷劑量時出現(xiàn)自主呼吸抑制，遂將呼吸機由PSV－Mode切換為壓力控制通氣模式PC－Mode，待自主呼吸恢復(fù)后改回PSV－Mode；12例患者給予負荷劑量2～5 min后出現(xiàn)血壓一過性下降，使用微量泵靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液0.02～0.08 mg／（kg·h），0.5～2h 后血壓恢復(fù)到其基礎(chǔ)值后逐漸撤藥。

2.3 譫妄的監(jiān)測和處理 譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。目前有關(guān)譫妄的發(fā)生機制尚不十分清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生與調(diào)整認(rèn)知、行為和情緒的神經(jīng)介質(zhì)失衡有關(guān)。高齡、疾病嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、睡眠剝奪、晝夜節(jié)律紊亂等是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨立預(yù)測因子。譫妄在重癥機械通氣患者中發(fā)生率高達60%～80%，是重癥患者認(rèn)知功能損害和死亡的獨立預(yù)測因素［10］。本組患者采用譫妄管理流程圖（見圖1）評估和監(jiān)測譫妄的病情發(fā)展［10］，該流程圖將ICU 譫妄評估診斷表（confusion assessment method for the ICU，CAM－ICU）與RASS相結(jié)合，首先按CAM－ICU 判斷患者有無譫妄，如果沒有，每8h 再用CAM－ICU 進行評估；如果患者因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度而限制使用CAM－ICU，進行相應(yīng)處理調(diào)整鎮(zhèn)靜水平，4h 后再行評估，直至RASS評分0或－1分；如果譫妄評估陽性，注意鑒別診斷，同時關(guān)注引起譫妄的原因和對癥治療，如果CAM－ICU 陽性，RASS評分在－3～0分，說明患者是抑郁型譫妄，如果RASS評分在1～4分，患者可能為躁動型、混合型或兩者交替出現(xiàn)［11］，對躁動型譫妄，遵醫(yī)囑應(yīng)用氟哌啶醇治療，同時密切監(jiān)測心電圖變化［2］。本組57例患者經(jīng)譫妄管理流程圖初篩后，32例為譫妄陽性，陽性率56.1%，經(jīng)鑒別診斷發(fā)現(xiàn)感染2例、戒斷反應(yīng)3例、低氧血癥5例、顱高壓2例、低血糖1例，最終確診譫妄19例，譫妄發(fā)生率33.3%。

2.4 早期運動和鍛煉 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是機械通氣患者的基礎(chǔ)治療，然而，持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜帶來的風(fēng)險是藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥、鎮(zhèn)靜過度，增加了譫妄及肌無力等并發(fā)癥的發(fā)生率。早期運動和鍛煉可以減少肌無力及譫妄的發(fā)生率，縮短機械通氣及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時間，降低醫(yī)療費用［12］。在嚴(yán)密監(jiān)護下根據(jù)患者意識、病情、肌力，逐步進行運動和鍛煉。第一步：患者進入ICU，無論意識水平如何，護士每2h協(xié)助患者翻身，改變體位，實施關(guān)節(jié)被動運動鍛煉，每次20min，3次／d；第二步：患者每日喚醒期間，如果意識清醒，能遵命動作，可進行主動關(guān)節(jié)運動鍛煉，并維持坐姿20min，3次／d；第三步：當(dāng)上肢肌力達3級以上時，進行更大范圍的主動運動，若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；第四步：當(dāng)下肢肌力達3級以上時，協(xié)助患者離床到床邊椅上進行主動運動，甚至站立活動，運動鍛煉直至患者離開ICU。運動期間嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸及SpO2，妥善固定各類導(dǎo)管及導(dǎo)線，防止脫出。被動運動及主動運動暫時停止或延長間隔時間的指征是平均動脈壓＜60mmHg或＞120 mmHg，心電圖可見ST 段壓低，伴有胸痛、呼吸急促（＞30 次／min），SpO2＜90%［12］。本組57例患者總計進行了1 026次各層級的運動鍛煉，8例患者運動初期呼吸頻率增快至30次／min左右，經(jīng)終止運動，增加呼吸機5cmH2O 壓力支持及氣管內(nèi)吸痰后緩解；運動期間無非計劃拔管、心律失常、出血等不良事件發(fā)生。

圖1 譫妄管理流程圖

3 小 結(jié)

機械通氣患者應(yīng)用ABCDE Bundle是有效實施重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南的護理措施，也是提高護理質(zhì)量和患者預(yù)后的結(jié)構(gòu)化方法，同時，作為一種過程管理模式，體現(xiàn)了危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念。ABCDE Bundle的成功實施需要ICU 醫(yī)生、呼吸治療師與護士的團隊合作，做好患者每日喚醒并關(guān)注呼吸是否同步，正確應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，加強譫妄的監(jiān)測，協(xié)助患者早期運動和鍛煉，以縮短機械通氣時間，提高治療效果。

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