竇乃迪，秦生杰

單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折是間接外力造成的眼內(nèi)側(cè)壁眶骨質(zhì)破裂，此類(lèi)案例在法醫(yī)臨床鑒定工作中較為常見(jiàn)。由于局部解剖學(xué)特點(diǎn)或存在先天變異, 其影像學(xué)改變與眶內(nèi)壁骨折極為相似, 部分案例為陳舊性骨折，在臨床診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定中，易造成誤診或漏診。本文通過(guò)對(duì)2007～2012年113例單純性眶內(nèi)壁骨折案例進(jìn)行回顧性分析,歸納總結(jié)眶內(nèi)壁骨折的法醫(yī)學(xué)臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料113例單純性眶內(nèi)壁骨折案例全部來(lái)自河南唯實(shí)司法鑒定中心2007～2012年受理案例，除外視功能、嗅覺(jué)及鼻通氣功能障礙，僅選擇影像學(xué)特征為眶內(nèi)壁凹陷性改變的案例。113例案例中，初次鑒定28例，重新鑒定85例；男102例,女11例。年齡組以20～55歲為多,共78例,19歲以下5例,56歲以上30例。左側(cè)眶內(nèi)壁骨折88例，右側(cè)眶內(nèi)壁骨折25例；未予認(rèn)定者中56歲以上者7例，20～55歲者29例，男性31例，女性5例。

1.2臨床表現(xiàn)根據(jù)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、傷情照片及送檢病歷，眶內(nèi)壁骨折面部損傷均集中表現(xiàn)在眶周軟組織,以同側(cè)眼內(nèi)眥及鼻根部為明顯。主要表現(xiàn)：①眼瞼瘀血腫脹，皮下氣腫，眼瞼擦挫傷,球結(jié)膜充血水腫，球結(jié)膜下淤血96例；②鼻腔可見(jiàn)血性物102例；③眼瞼、鼻根部及或周?chē)つw擦傷、挫傷31例。

1.3致傷方式全部為鈍性打擊。致傷物以拳、腳多見(jiàn)，共60例，石塊及磚頭12例，棍棒23例，話筒2例，酒瓶7例，拎包2例，手機(jī)1例，6例致傷物不詳?shù)懦J器。

1.4影像學(xué)檢查所有受檢者在法醫(yī)案檢中均行CT檢查，全部病例作眼眶軸位及冠狀位掃描,部分加做MRI顱腦或眶部檢查。影像學(xué)表現(xiàn)：①影像學(xué)檢查均顯示眶內(nèi)側(cè)壁向鼻側(cè)凹陷性改變；②對(duì)應(yīng)處眶內(nèi)軟組織疝入篩竇81例；③同側(cè)內(nèi)直肌增粗92例；④眶內(nèi)積氣影48例；⑤同側(cè)篩房積液影105例。

2 結(jié)果

根據(jù)臨床檢查結(jié)果，綜合影像學(xué)檢查結(jié)果、體格檢查記載、傷情照片等分析認(rèn)定為新鮮單純性骨折傷者77例，36例未予認(rèn)定。依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相關(guān)條款之規(guī)定，認(rèn)定為新鮮單純性骨折傷者評(píng)定為輕傷。

3 討論

3.1單純性眶內(nèi)壁骨折傷的形成機(jī)制眼眶由7塊不規(guī)則骨骼相互嵌插構(gòu)成，其中眼眶內(nèi)側(cè)壁呈長(zhǎng)方形，矢狀位，由4塊顱骨構(gòu)成，額骨角突與淚骨構(gòu)成前部及淚囊窩，后部小塊為蝶骨，中部占內(nèi)側(cè)壁的大部分，為篩骨紙板，厚度僅為0.2～0.4 mm，中間大部分與篩竇相接[1]。眼眶的內(nèi)表面為眶骨膜附著,再向內(nèi)為眶周脂肪組織,眼球筋膜、眼肌鞘膜,眼外肌等,它們共同把眼球固定在眼眶的中央。幾乎全是膠原纖維組成的鞏膜及眼內(nèi)容物,一旦外力作用于眼部它可以整體向后某一方向運(yùn)動(dòng)。由于它的韌性,在一定的范圍內(nèi)甚至可以產(chǎn)生瞬間的變形而不破裂,當(dāng)眼球受外力作用時(shí),這種變形可以使眼眶內(nèi)的內(nèi)容物向四周擠壓,使最薄弱處的內(nèi)壁產(chǎn)生骨折，影像學(xué)表現(xiàn)為骨折向鼻側(cè)位移。

3.2影像學(xué)特點(diǎn)眼眶骨折的CT包括直接征像和間接征像。直接征像為眶內(nèi)側(cè)壁的凹陷性改變。間接征像包括:①眶內(nèi)積氣：是內(nèi)側(cè)壁骨折常見(jiàn)的伴發(fā)征像,原因是內(nèi)側(cè)壁骨折導(dǎo)致篩竇內(nèi)氣體外溢進(jìn)入及眶內(nèi)；②眼眶內(nèi)外軟組織損傷改變：即眼瞼腫脹，密度不均；眶內(nèi)直肌內(nèi)直肌邊緣模糊、增粗。③眼肌及眶內(nèi)脂肪疝入征、由于暴力使眶內(nèi)壓力劇增,內(nèi)直肌與脂肪內(nèi)移并疝入篩竇內(nèi)。④同側(cè)篩房?jī)?nèi)積血：原因是篩骨紙樣板骨折時(shí)篩房黏膜撕裂導(dǎo)致。⑤MRI檢查一般不能顯示眼眶骨折的直接征像，所顯示的是眼眶骨折的繼發(fā)征像，如篩竇積液及眶內(nèi)容物內(nèi)移并疝入篩竇內(nèi)。該類(lèi)型骨折直接征像不能作為唯一證據(jù)，必須有間接征像給予輔證，閱片過(guò)程中應(yīng)該了解眶內(nèi)壁篩前、中、后孔的形態(tài)表現(xiàn)，避免誤認(rèn)為骨折[2]。

3.3眶周軟組織表現(xiàn)與眶壁骨折診斷的關(guān)系本組織資料顯示,眶內(nèi)壁骨折患者傷后均表現(xiàn)眶周軟組織腫脹、淤血青紫,眼瞼皮下氣腫,球結(jié)膜下出血,眶內(nèi)組織水腫,伴有或不伴有鼻出血等。因此,傷后不同程度的眶周軟組織鈍性外力特征尤其是眼內(nèi)眥及鼻根部的損傷存在，對(duì)眶內(nèi)壁骨折的認(rèn)定有重要的參考依據(jù)，適時(shí)的MRI掃描是認(rèn)定軟組織急性期損傷的證據(jù)之一，不應(yīng)輕易相信臨床診斷。

3.4法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)影像診斷是診斷骨折的可靠依據(jù)之一。但由于篩板是眶內(nèi)側(cè)壁構(gòu)成的中心部分,其骨質(zhì)菲薄，當(dāng)無(wú)眶內(nèi)壁骨折時(shí)，CT影像上就常常可見(jiàn)眶內(nèi)側(cè)壁假孔形成或骨不連等影像學(xué)假像[3]；眶內(nèi)壁存在先天變異時(shí),其CT表現(xiàn)亦為骨質(zhì)向篩竇內(nèi)凹陷等影像學(xué)改變,容易誤認(rèn)為眶內(nèi)壁骨折。因此鑒定過(guò)程中應(yīng)特別注意眶內(nèi)壁的先天變異與眶壁輕微骨折的鑒別,尤其各種征像不典型時(shí),若兩者在影像學(xué)上無(wú)法確切辨認(rèn)時(shí)需結(jié)合傷損情況及動(dòng)態(tài)變化綜合認(rèn)定。因鑒定時(shí)間的不統(tǒng)一及傷后未能及時(shí)就診,在首次CT檢查中觀察到的影像學(xué)特點(diǎn)并不能代表?yè)p傷當(dāng)時(shí)情況,因此在鑒定過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察比較CT影像學(xué)特征,根據(jù)間接征像的動(dòng)態(tài)變化來(lái)判定損傷的形成有重要的診斷價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]張敏,白石明.128例眼眶內(nèi)壁骨折的診斷與法醫(yī)學(xué)評(píng)析[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2004,27(1):67.

[2]依偉力，劉大荒，馬明生,等.法醫(yī)活體損傷鑒定CT診斷學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧大學(xué)出版社，2004:128.

[3]陳祥民,王子軒,徐海濱,等.骨折法醫(yī)鑒定中常規(guī)X線與CT漏診、誤診的技術(shù)因素分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(3):224.