楊 靜

（大同市第一人民醫(yī)院婦科，山西大同037000）

隨著對腹腔鏡下操作技巧的不斷嫻熟， 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小， 視眼清晰， 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的突顯[1]， 腹腔鏡在婦科手術(shù)領(lǐng)域的開展也隨之增多。本文通過對626 例行腹腔鏡手術(shù)的患者行回顧性分析，探討腹腔鏡在婦科疾病治療的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料

病例來源于大同市第一人民醫(yī)院婦科201101- 201112 行腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病的患者626例， 年齡18 ～62 歲， 平均40 歲。其中異位妊娠205例， 卵巢囊腫164 例， 子宮肌瘤198 例， 不孕癥31例， 節(jié)育環(huán)異位10 例， 功能失調(diào)性子宮出血18 例。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)器械為奧林巴斯電視腹腔鏡系統(tǒng)及配套手術(shù)器械。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 臍周及手術(shù)視眼皮膚清潔。手術(shù)麻醉根據(jù)患者情況選定麻醉方式， 一般選用腰麻加硬膜外連續(xù)麻醉或全身麻醉。選擇臍上緣穿刺形成氣腹(腹壓為1.60 ～1.73 kPa)， 選擇其他輔助穿刺點(diǎn)2 ～3 個。

1.2.1 異位妊娠

根據(jù)患者年齡及生育要求選擇不同手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)： 提起輸卵管系膜， 用雙擊電凝從輸卵管傘端凝結(jié)輸卵管系膜， 邊凝邊剪至輸卵管峽部， 切除輸卵管。②輸卵管切開取胎術(shù)： 沿輸卵管縱行切開妊娠病灶， 擠出吸凈胚胎組織， 壓迫止血， 病灶及輸卵管系膜給予甲氨蝶呤， 橫行間斷縫合漿肌層。術(shù)中仔細(xì)吸凈盆腔積血， 防止粘連感染。

1.2.2 子宮手術(shù)方式

1) 子宮肌瘤挖除術(shù)： 將垂體后葉素注入肌瘤假包膜層及肌瘤基底層， 于肌瘤最大徑線處用單級電凝切開肌瘤漿膜層， 用爪鉗將肌瘤完整剝除， 遂后縫合瘤腔。

2) 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)： 腹腔鏡下依次電凝切開子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及骨盆固有韌帶， 打開膀胱反折腹膜， 下推膀胱，其余經(jīng)陰道處理， 環(huán)形切開陰道黏膜層， 分離膀胱子宮間隙及子宮直腸間隙， 處理骶子宮韌帶及主動脈， 從陰道取出子宮。

3) 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)： 腹腔鏡下依次電凝子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶， 打開膀胱反折腹膜， 下推膀胱， 電凝并切斷子宮動脈、骶子宮韌帶， 緊貼宮頸環(huán)形切開陰道黏膜層， 1 號薇喬線連續(xù)縫合前后壁并與骶子宮韌帶固定， 2 - 0 薇喬線包埋殘端。

4）腹腔鏡下子宮次切除術(shù)： 腹腔鏡下電凝子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶， 打開膀胱反折腹膜， 雙級電凝子宮動脈切斷， 用旋切器將宮體旋切， 雙級電凝凝結(jié)殘端， 1 號薇喬線間斷縫合殘端， 包埋腹膜。

1.2.3 卵巢手術(shù)

1) 卵巢囊腫剝除術(shù)： 用無創(chuàng)鉗鉗夾囊皮， 切開囊腫剝離面， 分離囊腫與正常卵巢組織， 將囊腫剝除， 電凝止血。

2) 卵巢囊腫切除術(shù)： 電凝卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶及卵巢系膜， 切除卵巢囊腫。

1.2.4 不孕癥診治

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡可了解宮腔的形狀， 有無畸形， 輸卵管開口， 是否有粘連。腹腔鏡下探查盆腔情況， 分離盆腔粘連， 可以行美蘭通液直觀地了解輸卵管的走形及有無粘連。

2 結(jié)果

626 例腹腔鏡手術(shù)中， 異位妊娠205 例， 輸卵管切除術(shù)173 例， 輸卵管切開取胎術(shù)32 例， 卵巢囊腫164 例， 卵巢囊腫剝除術(shù)134 例， 切除附件30 例， 子宮肌瘤剝除術(shù)74 例， 子宮全切術(shù)5 例， 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除112 例。手術(shù)時間15 ～120 min， 術(shù)中出血10 ～300 mL。術(shù)后24 h 均可下床活動， 肛門排氣86%。術(shù)后3 ～5 d 出院。中轉(zhuǎn)開腹2 例， 占0.36%。手術(shù)傷口無感染， 術(shù)后并發(fā)癥1 例為陰道殘端出血， 再次行腹腔鏡下電凝止血， 加固縫合陰道殘端。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較優(yōu)勢突出， 表現(xiàn)在通過創(chuàng)傷更小的的方式獲得腹腔和盆腔更好的暴露， 且近期手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥少[1-3]。術(shù)中采用電凝電切， 縫合少， 出血少， 對盆腹腔臟器干擾小， 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快， 盆腔、腹壁粘連少， 患者痛苦輕， 縮短了住院時間。本研究中626 例患者中均可早期下床活動， 86% 患者24 h 內(nèi)肛門排氣， 而且所有患者均傷口恢復(fù)快， 無感染， 不影響美觀。

3.1卵巢囊腫手術(shù)

對于卵巢囊腫， 最初手術(shù)過程中頻繁使用電凝易造成卵巢早衰。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟， 現(xiàn)在越來越少用甚至不用電凝止血， 可在鏡下縫合，起到了與開腹同樣的效果[2，4]。標(biāo)本用消毒手套做得垃圾袋裝后取出， 可避免囊腫內(nèi)容物污染盆腹腔。術(shù)前根據(jù)B 超、內(nèi)診、腫瘤標(biāo)記物等輔助檢查， 盡量排除惡性腫瘤， 減少中轉(zhuǎn)開腹機(jī)會， 本研究中1例為卵巢交界性腫瘤。

3.2子宮手術(shù)

在腹腔鏡下可以將盆腹腔情況充分暴露， 避免了開腹損傷大， 陰式手術(shù)視眼小， 雙側(cè)附件暴露困難的缺點(diǎn)。腹腔鏡下剝除肌瘤， 切除子宮， 止血充分， 可邊凝邊切， 對于盆腹腔粘連嚴(yán)重的患者， 可在直視下銳性分離粘連， 防止開腹時造成的損傷。手術(shù)后可在腹腔鏡下檢查盆腹腔情況， 暴露清楚。

3.3異位妊娠手術(shù)

目前， 腹腔鏡手術(shù)已成為異位妊娠首選治療方法之一[2]， 腹腔鏡手術(shù)可以充分暴露盆腹腔， 比開腹手術(shù)清晰且更干凈而徹底。術(shù)后發(fā)熱、粘連及不孕等的并發(fā)癥少[5]。

3.4不孕癥

腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是能夠直視盆腔器官， 明確病變的部位和性質(zhì)， 診斷和處理輸卵管及腹腔因素造成的不孕， 同時可以經(jīng)鏡下輸卵管通液了解輸卵管通暢情況。此外， 還可以鏡下進(jìn)行一些治療性手術(shù)， 一次完成診斷和治療之目的。

手術(shù)本身是一把雙刃劍， 腹腔鏡手術(shù)做到了以最小的創(chuàng)傷， 達(dá)到最佳的治療效果。而腹腔鏡手術(shù)是一種器械依賴性手術(shù)， 它的操作不同于傳統(tǒng)的手術(shù)操作。要做到微創(chuàng)， 一定要有腹腔鏡下扎實(shí)的基本功， 具有熟練操作器械的能力。同時要根據(jù)患者具體情況選擇不同的手術(shù)方式， 如果為了微創(chuàng)而片面追求使用腹腔鏡， 反而使手術(shù)變?yōu)橹貏?chuàng)。

綜上所述， 腹腔鏡具有近期創(chuàng)傷小恢復(fù)快， 術(shù)后疼痛輕， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 值得我們在臨床上大力推廣。

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