張俊紅,高麗麗,徐 云,段忠艷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科,江蘇南京,210002)

姑息護(hù)理是指對所患疾病不能根治的、進(jìn)行性惡化的或生存期較短的患者給予積極的整體護(hù)理,以控制疼痛和其他非疼痛癥狀,并解決重要的心理、社會(huì)和精神問題[1]。近年來,終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理受到國內(nèi)外姑息護(hù)理專家較為廣泛的關(guān)注,并成為非惡性疾病姑息護(hù)理的重要組成部分[2-6]。本科嘗試對1例終末期心力衰竭患者實(shí)施姑息護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者,男,76歲,因反復(fù)胸悶、氣喘10年余、加重1周于2011年 8月21日10:20以“心力衰竭”收治入科?；颊呒韧磸?fù)多次在本院住院診治,近6個(gè)月來,心衰癥狀逐漸加重,常規(guī)抗心衰治療效果差。入科查體:血壓 90/60 mmHg,心率136次/分,心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,神志清楚,精神、食欲差,口唇發(fā)紺,頸靜脈充盈,端坐位呼吸,兩肺聽診呼吸音粗,可聞及哮鳴音及廣泛濕口羅音,雙下肢中度水腫。心臟超聲示:左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)=36%。胸片示:心影增大。病程中,患者飲食、睡眠差,少尿,心電監(jiān)護(hù)示心房纖顫,伴頻發(fā)室早,患者于2011年 9月 4日4∶50心跳呼吸驟停,心電監(jiān)護(hù)示室顫,經(jīng)電除顫等積極搶救無效,于7∶32分死亡。患者住院期間,本科參照姑息護(hù)理原則實(shí)施護(hù)理,使患者接受了疾病,安詳度過了生命的最后階段?；颊呒覍僖矊χ委熂白o(hù)理表示了較高的滿意度。

2 護(hù)理措施

2.1 成立循證護(hù)理小組,合理控制生理方面的不適癥狀

本科成立以護(hù)士長為領(lǐng)導(dǎo)的循證護(hù)理小組,遵循整體護(hù)理理念,運(yùn)用科學(xué)量表如疼痛評估量表、壓瘡評估量表、心理狀況評估量表等[7]前瞻性地評估心力衰竭患者的生理、心理等狀況,1次/d,盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題。皮膚的護(hù)理:參照蔣琪霞[8]編著的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南,全面動(dòng)態(tài)對患者進(jìn)行預(yù)測及處理[9]。呼吸困難的護(hù)理:急性期予高流量吸氧、端坐位休息,遵醫(yī)囑使用利尿劑聯(lián)合安定類或嗎啡類藥物。疲勞的護(hù)理:盡量維持患者有效的睡眠質(zhì)量。對伴有疼痛的患者,應(yīng)用WHO止痛劑選擇鎮(zhèn)痛策略,采用中心靜脈置管可減少頻繁靜脈穿刺的痛苦及血管活性藥物對靜脈的損傷[10]?；颊呓箲]和煩躁時(shí),重視心理護(hù)理,遵醫(yī)囑服用地西泮等藥物,以保證充分休息。循證小組在此患者的姑息護(hù)理過程中發(fā)揮了較大作用,護(hù)理質(zhì)量得到了患者、家屬及醫(yī)生的一致認(rèn)可[11]。

2.2 心理護(hù)理

提供心理支持,建立家庭式關(guān)懷模式病房:安排家庭式關(guān)懷模式的病房,病房配備必要的家庭生活設(shè)施,倡導(dǎo)擺放患者喜愛的事物。家庭式關(guān)懷病房為患者營造了舒適的生活環(huán)境,又為家屬的陪伴和照護(hù)提供方便。此外,開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),引用專業(yè)護(hù)理員,采取家屬陪而不護(hù)的方針,使患者在得到舒心護(hù)理、滿足親情需求的同時(shí),又避免了家屬過度勞累,而家屬也在照料患者的過程中逐步接受死亡的客觀性,有效減輕了家屬情緒上的紛亂和悲傷[12]。

強(qiáng)調(diào)護(hù)理關(guān)懷,加強(qiáng)巡視與溝通:本科心理咨詢師每天安排30 min看望和指導(dǎo)患者,發(fā)現(xiàn)在看望過程中及之后2 h內(nèi),患者會(huì)表現(xiàn)出較平靜的心理狀態(tài),呼吸困難及厭食癥狀會(huì)有明顯的緩解。由此說明,重視患者的心理護(hù)理,盡可能多溝通、鼓勵(lì)和安慰,可消除其焦慮心理[13]。

2.3 改善睡眠質(zhì)量

睡眠質(zhì)量與終末期生活質(zhì)量密切相關(guān)?？刂迫胨?口渴時(shí)可予口腔護(hù)理、漱口、咀嚼口香糖等減輕不適癥狀。根據(jù)病情選擇合適的治療時(shí)間,利尿劑在早上服用,睡前予阿普唑侖口服,盡可能減少病房內(nèi)的噪音,夜間給予高半臥位休息,背后墊軟枕,予患者舒適體位,盡可能緩解心源性呼吸困難,進(jìn)而改善患者的夜間睡眠質(zhì)量。

2.4 維護(hù)患者尊嚴(yán),尊重患者的知情同意權(quán)及選擇權(quán)

在美國,所有ICU衛(wèi)生保健從業(yè)者必須遵從道德義務(wù),尊重患者的自主性,包括患者或其他代理人的限制治療及減少痛苦的要求[14]。我國也強(qiáng)調(diào)支持患者選擇醫(yī)療方式及死亡方式[15]。采取有創(chuàng)操作前,事先征求患者的同意。本例中,患者拒絕搶救時(shí)行氣管插管,本科予以遵從。

2.5 合理施行死亡教育

死亡教育是實(shí)施姑息護(hù)理的先決條件,是提高姑息護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要手段[16]。入院當(dāng)天,護(hù)理評估發(fā)現(xiàn),患者長期處于抑郁狀態(tài)。第2天即嘗試與家屬溝通,期望告知家屬患者的真實(shí)病情及預(yù)后,取得了家屬的理解和支持。第3天開始,安排取得心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士利用每天午休后的30 min時(shí)間,向患者講述終末期心衰的癥狀和原因以及適時(shí)的死亡教育,同時(shí)聯(lián)合家屬,給予患者持續(xù)的理解和支持。在入院后9 d,患者的心理狀況已明顯好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

終末期心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段,其5年生存率與惡性腫瘤相仿,患者在生命的最后階段承受著巨大的生理、心理、社會(huì)壓力和痛苦。終末期心力衰竭患者的護(hù)理是心內(nèi)科臨床護(hù)理工作探討的難點(diǎn)問題之一。姑息護(hù)理作為一種全新的護(hù)理方式,充分體現(xiàn)了人類對生命的尊重[17]。姑息護(hù)理在很大程度上滿足了心力衰竭患者及家屬各方面的要求,有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。在本例終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理過程中,本科以盡可能改善患者癥狀和緩解患者痛苦為原則,并將全面護(hù)理照護(hù)貫穿于心力衰竭患者姑息護(hù)理的整個(gè)實(shí)施過程。本科嘗試引入循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)、建立家庭式關(guān)懷模式病房、強(qiáng)調(diào)護(hù)理關(guān)懷理念、推行死亡教育、重視心理護(hù)理、及時(shí)按需解決生理痛苦,取得了較為滿意的效果,為臨床工作中開展終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理提供了一定的借鑒意義。

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