翁衛(wèi)群,徐旭娟,劉經(jīng)緯,嚴(yán)麗華,施海燕

(1.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇南通,226001;2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,江蘇南通,226001)

全國衛(wèi)生系統(tǒng)自2010年開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)以來,護(hù)理工作的內(nèi)涵和外延都在不斷發(fā)生變化[1],臨床護(hù)理工作量大幅增加,尤其是A類病區(qū)[2],護(hù)理人力資源配備不足和護(hù)士超負(fù)荷工作已成為影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入開展的重要因素。本研究于2012年3—8月對(duì)南通市6所醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒等各7個(gè)示范病區(qū)護(hù)理時(shí)數(shù)進(jìn)行測算,旨在按實(shí)際護(hù)理工作量或病區(qū)分類進(jìn)行人員配置,尋找合理確定示范病區(qū)護(hù)理人員編制的辦法,為持續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”提供重要保證,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以江蘇省南通市6所三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、骨科、婦科、產(chǎn)科、兒科7個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)為研究對(duì)象,于2012年3月1日—8月31日對(duì)42個(gè)示范病區(qū)在班護(hù)理人員進(jìn)行為期2周的“24 h護(hù)理工時(shí)”的觀察和記錄。

1.2 研究方法

采用現(xiàn)場觀察法進(jìn)行。研究工具:在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,初步設(shè)計(jì)了護(hù)理項(xiàng)目調(diào)查表,然后對(duì)各個(gè)病區(qū)的日常護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查分析,充分考慮優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求和患者需求,并請(qǐng)各科護(hù)士長及工作經(jīng)驗(yàn)在10年以上的護(hù)士共同參與改編,最后由專家咨詢確定表格,對(duì)其信度進(jìn)行分析,克朗巴哈系數(shù)(Cronbach′s α)為 0.80356(國際上認(rèn)為信度系數(shù)>0.70所得結(jié)論即為可靠),可以認(rèn)為該表內(nèi)部一致性較高,所得結(jié)果準(zhǔn)確可信;被咨詢專家權(quán)威系數(shù)Ca=0.74(一般認(rèn)為Ca>0.70即為可接受信度)。將護(hù)理項(xiàng)目分為直接護(hù)理、間接護(hù)理和個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目。直接護(hù)理項(xiàng)目是護(hù)士直接為患者提供護(hù)理的項(xiàng)目,包括生活護(hù)理13項(xiàng)、基礎(chǔ)護(hù)理14項(xiàng)、專科護(hù)理43項(xiàng)、執(zhí)行治療21項(xiàng)共91項(xiàng);間接護(hù)理項(xiàng)目是指不直接為患者服務(wù)或?yàn)橹苯幼o(hù)理做準(zhǔn)備的項(xiàng)目,及溝通協(xié)調(diào)等護(hù)理工作,包括交接班及文書處理12項(xiàng)、藥品管理7項(xiàng)、溝通協(xié)調(diào)9項(xiàng)、補(bǔ)給供應(yīng)16項(xiàng)、培訓(xùn)及會(huì)議5項(xiàng)共49項(xiàng);個(gè)人活動(dòng)項(xiàng)目指與護(hù)理活動(dòng)不相關(guān)的個(gè)人活動(dòng),包括私人電話、用餐、如廁等7項(xiàng)。選擇并培訓(xùn)觀察員:由課題負(fù)責(zé)人對(duì)30名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行測量前的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的、過程和方法,明確表格使用方法、測量時(shí)間、測量注意事項(xiàng)等,觀察員需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)與考核后方可上崗。測量方法:觀察員對(duì)每個(gè)病區(qū)每人每班跟隨1名護(hù)士,進(jìn)行24 h現(xiàn)場觀察記錄,使用秒表計(jì)時(shí),精確到秒,為期2周。護(hù)理人員編制計(jì)算公式:需配置護(hù)士人數(shù)[3]=病區(qū)開放床位數(shù)×病床使用率×平均護(hù)理時(shí)數(shù)(min)×(1+機(jī)動(dòng)系數(shù))×休息系數(shù)/每位護(hù)士每日工作時(shí)間(8 h或480 min);病床使用率=占用床位數(shù)/開放床位數(shù),計(jì)算2012年3—8月平均床位使用率;平均護(hù)理時(shí)數(shù)指病區(qū)所有患者24 h護(hù)理時(shí)數(shù)總和/該病區(qū)患者總數(shù);護(hù)理總時(shí)數(shù)=直接護(hù)理時(shí)間+間接護(hù)理時(shí)數(shù)+個(gè)人活動(dòng)時(shí)數(shù);機(jī)動(dòng)系數(shù):是一個(gè)常數(shù),根據(jù)每年護(hù)士不在崗的時(shí)間來計(jì)算應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充的人數(shù),一般著作中機(jī)動(dòng)系數(shù)取0.20～0.25[4],本研究取0.20計(jì)算;休息系數(shù)=365/(365-休息天數(shù)),休息天數(shù)(d)=周休假(102)+法定節(jié)假日(11)+平均公休假(11)=124 d,即休息系數(shù)為1.5。

2 結(jié) 果

2.1 6所三級(jí)醫(yī)院一般資料

6所醫(yī)院所有病區(qū)全部開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作;42個(gè)示范病區(qū)護(hù)士總數(shù)為687名,除去病事假和外出學(xué)習(xí)者,實(shí)際觀察護(hù)士613名,其中副主任護(hù)師16名、主管護(hù)師164名、護(hù)師189名、護(hù)士244名?，F(xiàn)場觀察白班(08:00—16:00)、小夜班(16:00—24:00)、大夜班(24:00—08:00)3個(gè)班次。病房床護(hù)比最高為1:0.46,最低為1:0.32,見表1。

2.2 6所醫(yī)院平均護(hù)理時(shí)數(shù)及人力配置情況

6所醫(yī)院每天護(hù)理總時(shí)數(shù)為296949.0 min,直接護(hù)理為167226.6 min,占56.61%,間接護(hù)理為113828.09 min,占38.33%,個(gè)人活動(dòng)為17519.9 min,占5.06%;直接護(hù)理時(shí)數(shù)分配為執(zhí)行治療占31.26%、生活護(hù)理占26.77%、?？谱o(hù)理占25.81%和基礎(chǔ)護(hù)理占16.16%;間接護(hù)理時(shí)數(shù)分配為交接班及文書處理占33.06%、藥品管理占18.97%、溝通協(xié)調(diào)占15.99%、補(bǔ)給供應(yīng)占16.35%、培訓(xùn)及會(huì)議占15.63%;平均護(hù)理時(shí)數(shù)最高為178.3 min,最低為152.8 min;需配置護(hù)士數(shù)1 110名,缺編 423人,詳見表2。

2.3 7個(gè)示范病區(qū)平均護(hù)理時(shí)數(shù)及人力配置情況

各科開放床位數(shù)與患者實(shí)際收治數(shù)有差別,各科加床程度不同,護(hù)理時(shí)數(shù)與床位使用率成正比。根據(jù)調(diào)查測算結(jié)果,7個(gè)示范病區(qū)平均實(shí)際床護(hù)比為1:0.39,需配置床護(hù)比為1:0.63,詳見 表3。

表1 6所三級(jí)醫(yī)院一般資料比較

表3 7個(gè)示范病區(qū)平均護(hù)理時(shí)數(shù)及人力配置情況

2.4 42個(gè)示范病區(qū)A、B、C類護(hù)理時(shí)數(shù)比較

42個(gè)示范病區(qū)中A類病區(qū)11個(gè)、B類病區(qū)15個(gè)、C類病區(qū)16個(gè),A、B、C類病區(qū)平均護(hù)理時(shí)數(shù)分別為 168.1、161.1、165.2 min/d,3類病區(qū)在護(hù)理時(shí)數(shù)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 A、B、C類示范病區(qū)護(hù)理時(shí)數(shù)比較

3 討 論

3.1 一對(duì)一整體連續(xù)的工時(shí)測量方法符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的模式

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”要求責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者,整合生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作,為患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù),這種責(zé)任制整體護(hù)理工作模式替代了過去的功能制護(hù)理工作模式,所以過去的若干次單項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)間乘以頻次的護(hù)理工時(shí)測量法[5-6]要做相應(yīng)地調(diào)整,因?yàn)樾睦碜o(hù)理、健康指導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)等護(hù)理工作要以患者的具體情況和效果而定,不能簡單地規(guī)定時(shí)間和頻次。

3.2 以平均護(hù)理時(shí)數(shù)動(dòng)態(tài)配置護(hù)理人力是醫(yī)院配置護(hù)士人力的金標(biāo)準(zhǔn)

研究[7-8]表明,開展護(hù)理工作量測量是為了更好開展人力資源的配置,護(hù)理人員數(shù)量不足會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量明顯下降[9-10]。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程新形勢下,如何根據(jù)各類病區(qū)的實(shí)際工作量,使用不同的配置標(biāo)準(zhǔn),使護(hù)理人力配置更護(hù)理,是本次研究的出發(fā)點(diǎn)?！笆痉豆こ獭币驛類病區(qū)床護(hù)比≥1:0.5,B、C類病區(qū)床護(hù)比≥1:0.4,但研究結(jié)果顯示A、B、C類病區(qū)平均護(hù)理時(shí)數(shù)分別為168.1、161.1、165.2 min,相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明按A、B、C類病區(qū)配置床護(hù)比是不合理的,因?yàn)楦魉t(yī)院對(duì)病區(qū)分類無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)病區(qū)在這所醫(yī)院是A類,在另外一所醫(yī)院卻是B類或C類,由于病區(qū)基礎(chǔ)工作量不同,即使都是A類病區(qū),平均護(hù)理時(shí)數(shù)也是不一致的,所以如果按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)配置,必然存在護(hù)理人員緊缺與浪費(fèi)并存現(xiàn)象,影響護(hù)理人員工作的積極性和優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的提高[11-12]。建議以平均護(hù)理時(shí)數(shù)動(dòng)態(tài)配置護(hù)理人力作為護(hù)士人力配置的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 提高護(hù)理人力配置水平是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的基礎(chǔ)

《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》要求:臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%,普通示范病區(qū)實(shí)際床護(hù)比不低于1:0.4。調(diào)查結(jié)果表1顯示:全市6所三級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)理人員占全院護(hù)士比例僅為 66.4%,最高76.5%,最低53.9%,遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部95%的要求;42個(gè)病區(qū)實(shí)際護(hù)士人數(shù)687人,床護(hù)比1:0.38,有3所醫(yī)院達(dá)到1:0.4的標(biāo)準(zhǔn),還有3所醫(yī)院只有1:0.32;測算結(jié)果需配置護(hù)士1110人,缺編423人,顯示護(hù)士數(shù)量明顯不足。人力資源不足的結(jié)果是護(hù)士只能忙于應(yīng)付治療性任務(wù),完成硬指標(biāo)的治療工作,忽視軟指標(biāo)的護(hù)理內(nèi)容,嚴(yán)重影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量;同時(shí)護(hù)士長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài),嚴(yán)重影響護(hù)理人員身心健康和護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定,增加了醫(yī)療安全隱患。建議:①醫(yī)院每年增加招聘護(hù)士數(shù);②加強(qiáng)護(hù)士崗位管理,目前全市有1003名護(hù)士不在護(hù)理崗位,占全市護(hù)士總數(shù)的33.6%,希望通過崗位管理,使其能回歸護(hù)理隊(duì)伍;③合理配備護(hù)理員,研究顯示,生活護(hù)理耗時(shí)占所有直接護(hù)理時(shí)數(shù)的26.77%,如果適當(dāng)招聘護(hù)理員,讓其從事部分非技術(shù)性的生活護(hù)理工作,可有效緩解護(hù)士人力不足的矛盾;④根據(jù)患者需求特點(diǎn)進(jìn)行靈活動(dòng)態(tài)的人員安排,以適應(yīng)不同時(shí)段、不同季節(jié)及應(yīng)急任務(wù)的需要。

3.4 增加護(hù)士直接護(hù)理時(shí)間是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的關(guān)鍵

據(jù)文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道,理想的直接護(hù)理時(shí)間至少在50%以上,非直接護(hù)理時(shí)數(shù)已由17%降至12%[15]。本研究顯示,42個(gè)示范病區(qū)直接護(hù)理總時(shí)數(shù)為167227.0 min,占56.61%,直接護(hù)理時(shí)間最高為69.02%,最低為46.60%。建議:①每個(gè)病區(qū)全面配備多功能治療車、護(hù)理車,盡量將一個(gè)班次負(fù)責(zé)患者所需要的用品都存放在車上,減少護(hù)士因取物等來回走動(dòng)所消耗的時(shí)間;②成立靜脈輸液藥物配制中心。6所醫(yī)院中有2家成立了靜脈輸液藥物配制中心,使直接護(hù)理時(shí)間比例明顯提高,分別為69.02%和67.45%;42個(gè)病區(qū)每天用于藥品管理時(shí)間為18.97%,即21593.2 min,如果將這些時(shí)間用于患者直接護(hù)理,可進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作;③簡化護(hù)理文件記錄,避免與醫(yī)生重復(fù)記錄的內(nèi)容,減少護(hù)士護(hù)理文書所用的時(shí)間。④不斷調(diào)整工作流程,改變交接班模式,縮短晨會(huì)時(shí)間,努力減少間接護(hù)理工作,增加直接護(hù)理時(shí)間,提高護(hù)理質(zhì)量。

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