熊永紅,郭梅香,朱紅艷,孔香蘭

(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院預防保健科,新疆烏魯木齊,830011)

女性盆底功能障礙性疾病包括因盆腔支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病,是以盆腔器官脫垂(POP)(子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂)、壓力性尿失禁(SUI)為主要病癥的一組婦科問題,嚴重影響著女性身心健康及生活質(zhì)量。妊娠及陰道分娩損傷、長期腹壓增加(肥胖、慢性咳嗽)、盆底肌肉退化等是女性盆底功能障礙性疾病的相關因素。2008年 1月—2010年7月本科將循證護理應用于55例盆底功能障礙性疾病術后患者的護理實踐中,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共55例,年齡38～80歲,子宮脫垂30例(其中18例合并陰道前后壁脫垂),6例壓力性尿失禁,單純陰道前后壁膨出19例。

1.2 方法

手術方法:根據(jù)臨床癥狀及程度、經(jīng)濟狀況、對生存質(zhì)量的要求選擇不同的術式,本組患者中行單純陰道前后壁修補術者15例,單純陰式全子宮切除者5例,經(jīng)陰道全子宮切除術+陰道前后壁修補術者19例(其中4例行骶棘韌帶懸吊術),應用生物補片行盆底重建術16例。

循證方法:查詢資料尋找循證支持,成立循證護理小組,通過網(wǎng)絡及醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫利用相應的關鍵詞檢索有關文獻,尋找與女性盆底手術有關的各種護理措施及相應的支持證據(jù),并對這些證據(jù)分級和對其真實性、可靠性及臨床實用性進行評價,找出其中最新、最佳證據(jù)支持的護理措施,再將這些護理措施應用于護理實踐,觀察其效果,得出結(jié)論。

1.3 結(jié)果

對本組55例患者進行2年的術后隨訪,所有患者術后癥狀改善明顯,生活質(zhì)量均明顯提高。其中補片侵蝕1例,為補片修補術后9個月發(fā)生,經(jīng)再次手術后治愈。

2 循證護理

2.1 確定需解決問題

心理:盆底手術患者常擔心手術切口瘢痕可能導致性生活不協(xié)調(diào)、隱私受到侵害、疼痛,近年來以恢復盆底解剖結(jié)構(gòu)為目的的重建性手術使治療效果不斷提高,但補片作為一項新開展的手術類型尚未被廣大患者所接受,患者常會顧慮手術的安全性、有效性、費用等,緊張、焦慮等心理問題較為突出。

深靜脈血栓形成和肺栓塞:下肢靜脈血栓形成是外科手術后常見的并發(fā)癥[1-2],盆底手術患者多為老年婦女,術后留置尿管時間長,臥床時間較長限制了早期下床活動,致使下肢靜脈循環(huán)差而誘發(fā)血栓[3]。

感染:因女性尿路的解剖生理特點、手術本身對膀胱的損傷及術后長時間留置導尿管、各種移植物及不同部位修補術易引起泌尿系感染,其中生物補片為0～19%[4]。

侵蝕:是應用網(wǎng)片修補最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約為1.7%。補片最常見的侵蝕部位是陰道,侵入尿道、膀胱、直腸者很少見,發(fā)生侵蝕的時間從術后6周至6年不等,發(fā)生率為0～12%[5],補片侵蝕主要表現(xiàn)為陰道出血、陰道異常排液、性生活不適及血尿等[5],陰道后壁置入網(wǎng)片的后果是直腸損傷、便秘及會陰疼痛。

膀胱的損傷及尿潴留:尿道中段懸吊術(TVT、TVT-O)是世界上公認的治療SUI的手術方法,穿刺術有可能損傷膀胱[6-7],術后長時間留置尿管導致膀胱空虛,逼尿肌收縮功能得不到鍛煉及導尿管的刺激易致排尿不暢。

2.2 循證護理實踐

心理護理:耐心解答患者的疑問,鼓勵患者表達感受,消除患者的緊張情緒;操作時用屏風遮擋,盡量減少暴露部位,減輕患者的羞怯感。對于以新手術方法治療的患者進行術前心理護理和健康指導,向患者講述此術式的優(yōu)點及可靠性,有利于患者緩解緊張、焦慮和恐懼等心理問題,從而為取得患者積極配合醫(yī)療和護理奠定基礎[8]。

預防下肢靜脈血栓:嚴密觀察生命體征、患者主訴、下肢皮膚顏色、溫度等,根據(jù)麻醉需要去枕平臥6 h,被動按摩雙下肢促進血液循環(huán),6 h后協(xié)助患者每2 h翻身1次,進行床上肢體活動,預防下肢深靜脈血栓形成,指導患者進食低脂、多纖維素、易消化飲食,術后合理充分補充液體,降低血液黏稠度。

會陰護理:術后觀察患者的外陰部、陰道傷口有無出血、滲血、血腫,注意陰道分泌物的量、性質(zhì)、顏色及有無異味,保持外陰清潔,每日擦洗2次,傷口敷料污染時及時更換,預防泌尿系感染。囑患者術后以平臥位為宜,禁止半臥位,以降低外陰、陰道張力,促進傷口愈合。如果出現(xiàn)會陰部疼痛、陰道出血、陰道異常排液等疑似補片侵蝕的癥狀,及時通知醫(yī)生處理[9]。術后隨訪本組患者得知,1例患者術后9個月陰道異常排液、會陰部疼痛,出現(xiàn)補片侵蝕癥狀,侵蝕率為6.25%,經(jīng)及時處理后治愈。

留置尿管護理:觀察并記錄尿量、尿色、尿液性狀,如有肉眼血尿,延長尿管長期開放時間,使膀胱充分休息而自愈,遵醫(yī)囑予靜脈滴注抗生素預防感染[6],術后尤其注意排尿的觀察護理。留置尿管患者膀胱充盈有排尿意識時拔除尿管,借助已建立起來的排尿反射,一般只需稍加協(xié)助和鼓勵,第1次排尿便會成功,膀胱充盈時拔尿管比膀胱空虛時拔管優(yōu)越,時機更為成熟[10-11],一般靜脈輸液至最后1瓶液體輸完或快輸完時先夾尿管,待膀胱充盈有尿意時拔除尿管,本組53例患者均順利排尿,另2名患者經(jīng)流水刺激、按摩及熱敷下腹部后排尿。

功能訓練:盆底肌肉訓練可以增強盆底及尿道周圍肌肉的張力,可改善盆底功能,預防術后復發(fā)。方法:用力收縮肛門,每次連續(xù)進行10 min左右,每日2～3次,或端坐椅上,兩腳交叉著地,盡力抬起臀部,然后放松,連續(xù)10～20次,在排尿時,有意中斷尿液幾次,可起到同樣作用,骨盆肌肉可憑借持續(xù)的運動來增強力量[12]。本組55例患者有50例均堅持盆底功能訓練,5例患者癥狀較輕,未進行盆底肌肉訓練,均無術后復發(fā)。

2.3 健康宣教

指導患者注意改變使腹壓增高的行為方式和生活習慣[13],應避免重體力活動、提重物及跳躍動作,多飲水,多食水果、蔬菜等高纖維食物,保持大便通暢,預防便秘,避免增加腹壓,減少復發(fā)[14]。同時注意保暖,防治呼吸道疾病,避免劇烈咳嗽及慢性咳嗽[9],禁止性生活3個月,避免縫線撕脫。為了鞏固手術療效,指導患者堅持鍛煉盆底肌肉。

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