張欣紅,王 燕,李朝霞,李金鸝

(山東省青島市市立醫(yī)院東院區(qū),1.泌尿外科;2.中心手術(shù)室,山東青島,266071)

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì),高齡高危前列腺疾病患者正逐漸增多。臨床上一般將年齡>70歲且合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種疾病的患者,統(tǒng)稱(chēng)為高齡高危前列腺疾病患者[1]。由于這類(lèi)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,故如何做好其圍術(shù)期護(hù)理,使其安全渡過(guò)手術(shù)關(guān),提高其生活質(zhì)量,是目前臨床護(hù)理中急需解決的問(wèn)題。選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)(PVP)是近年來(lái)出現(xiàn)的治療前列腺疾病的新技術(shù),尤其適用于高齡高危患者,具有出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。80 W綠激光已在臨床廣泛應(yīng)用,而2006年后出現(xiàn)的高功率(120 W)綠激光已開(kāi)始進(jìn)入臨床,并在縮短手術(shù)時(shí)間、徹底汽化增生腺體、術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面逐漸顯示出優(yōu)勢(shì)[3]。本院自2009年5月引進(jìn)120 W高功率綠激光系統(tǒng),對(duì)31例高齡高危前列腺患者進(jìn)行PVP治療,取得較好療效,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共31例,年齡86～93歲,平均86.2歲,年齡>90歲者11例;其中良性前列腺增生(BPH)24例,前列腺癌7例;進(jìn)行性排尿困難病史2～20年,平均11.2年;有急性尿潴留史11例;合并高血壓病者19例,合并冠心病、不穩(wěn)定心絞痛者6例,合并Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯者 1例,合并腦血栓者9例,合并糖尿病者8例,合并肝硬化者2例,長(zhǎng)期口服抗凝藥物者5例(冠脈搭橋術(shù)后2例,安裝心臟起搏器3例),合并雙腎積水、腎功能不全者4例;其中≥2種并發(fā)癥12例;術(shù)前 Qmax平均(5.2±2.7)mL/s,術(shù)前IPSS平均(24.4±3.2)分。其中2例前列腺特異性抗原(PSA)處于灰區(qū)患者(PSA 4～10 ng/mL)接受經(jīng)直腸B超引導(dǎo)前列腺穿刺活檢,病理結(jié)果為前列腺增生。7例前列腺癌患者中,5例術(shù)前PSA12.40～60.03 ng/mL,平均 28.36 ng/mL;2例 PSA>100 ng/mL,均合并骨轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:按照圍術(shù)期要求,控制血壓在1 4 0/90 mmHg以下;餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下;合并心臟功能不全者,應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物及利尿劑改善心臟功能;腦血栓者進(jìn)行MR掃描,排除新發(fā)血栓病灶;肝功能不全者,應(yīng)用保肝藥物,并糾正低蛋白血癥;合并腎功能不全者,導(dǎo)尿引流膀胱,術(shù)前血肌酐降至176mmol/L以下;口服抗凝藥物患者,術(shù)前未停藥。

1.2.3 手術(shù)方法:應(yīng)用美國(guó)AMS公司120 W高功率綠激光系統(tǒng)(HPS)及Wolf汽化專(zhuān)用鏡鞘(F22.5,30°),汽化功率 80～120 W,凝固功率20～30 W,沖洗液為生理鹽水。連續(xù)硬膜外麻醉,截石位。直視下用膀胱鏡檢查尿道、前列腺、精阜及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口,以精阜及膀胱三角作為汽化界限,防止損傷輸尿管口及尿道外括約肌。經(jīng)操作通道置入光纖,將光纖伸出鏡鞘約1.5 cm,根據(jù)光纖頭部的紅色瞄準(zhǔn)光點(diǎn)定位操作。以精阜為標(biāo)志,先由中葉開(kāi)始汽化前列腺至精阜,深達(dá)前列腺外科包膜,建立參考平面,然后運(yùn)用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)的手法均勻汽化兩側(cè)葉,使膀胱頸部開(kāi)口與膀胱三角區(qū)在同一平面。術(shù)畢留置Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管,持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗。

2 結(jié) 果

2例患者因前列腺結(jié)石反射激光損壞光纖而提前終止手術(shù)。其余29例均順利完成手術(shù)。無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間30～85 min,平均(43.0±18.4)min。術(shù)中出血20～50 mL,平均(26.0±10.7)mL。無(wú)輸血病例。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間24～96 h,平均(38.8±15.1)h。術(shù)后平均住院時(shí)間(2.3±0.5)d。術(shù)后出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀者17例(54.8%),對(duì)癥處理后緩解。術(shù)后排尿困難者5例(16.1%),給予激素、α-受體阻滯劑治療后治愈。無(wú)尿失禁、繼發(fā)性出血、急性尿潴留而再次手術(shù)病例。對(duì)25例患者隨訪3～32個(gè)月,排尿癥狀改善滿(mǎn)意,無(wú)再次手術(shù)病例。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前心理指導(dǎo)教育:PVP是近年來(lái)治療BPH的微創(chuàng)手術(shù),操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少[4],但患者從認(rèn)識(shí)到接受有個(gè)心理轉(zhuǎn)變過(guò)程,會(huì)產(chǎn)生焦慮、疑問(wèn),因此需重視術(shù)前心理指導(dǎo)[5]。高齡、高危前列腺疾病患者的理解能力相對(duì)較差,單純口頭宣教效果不好。本科曾在電視臺(tái)進(jìn)行PVP手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)直播并取得良好收視效果,護(hù)士可充分利用此有利條件,并結(jié)合文字、圖片等多種方式進(jìn)行宣教,增加患者的感性認(rèn)識(shí)。比較PVP與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)等傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),注意用尊敬的稱(chēng)謂稱(chēng)呼患者,與患者交談時(shí)專(zhuān)心聽(tīng)其說(shuō)話,說(shuō)話時(shí)語(yǔ)速放慢,聲音要大些,向患者闡明高功率PVP手術(shù)對(duì)高齡、高危前列腺疾病患者尤為適合,其出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快,對(duì)患者的打擊將明顯減低。使患者了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中種種監(jiān)護(hù)措施,解除其思想顧慮,使患者愉快地接受手術(shù)治療。

并發(fā)癥的護(hù)理:高齡高危前列腺疾病患者均合并一種或多種慢性疾病,這些疾病大多不能治愈,但在圍術(shù)期必須對(duì)這些并發(fā)癥進(jìn)行控制,使其達(dá)到圍術(shù)期要求[6]。主要措施為:控制血糖、血壓,糾正心、肝、腎功能不全,改善肺功能。合并泌尿系感染應(yīng)使用抗生素及膀胱沖洗控制感染。因PVP手術(shù)有良好的止血效果,術(shù)前不必停用抗凝藥物[7]。

術(shù)前準(zhǔn)備:高齡高?；颊咝g(shù)前留置導(dǎo)尿管比例高,術(shù)前尤其需要重視導(dǎo)尿管的留置時(shí)間、通暢情況。由于術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管24～96 h,應(yīng)指導(dǎo)患者對(duì)術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間有思想準(zhǔn)備。高齡高?；颊弑忝卣咻^多,可從飲食及通便(開(kāi)塞露)等方面進(jìn)行指導(dǎo),保持其大便通暢。由于老年人盆底肌肉松弛,膀胱功能減退,入院后即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練,吸氣時(shí)縮肛,呼氣時(shí)松肛,以增強(qiáng)尿道括約肌力量,減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生[8]。手術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備,術(shù)前晚灌腸,禁食12 h,禁水6～8 h,術(shù)前晚保證充足的睡眠[9]。

3.2 術(shù)中配合

器械護(hù)士配合要點(diǎn):①器械護(hù)士提前20 min洗手上臺(tái),整理手術(shù)物品,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)檢查綠激光設(shè)備、電纜、腳踏、冷卻水、腔鏡器械等。②將綠激光發(fā)生器及腔鏡器械、光源線、光纖、鑰匙卡等裝配并檢查。③置入尿道前,腔鏡表面應(yīng)用液狀石蠟或凡士林充分潤(rùn)滑,便于進(jìn)鏡。④時(shí)刻注意綠激光的輸出功率及狀態(tài),發(fā)生故障能及時(shí)提醒。④術(shù)中注意膀胱鏡、光纖等貴重器械的使用,應(yīng)輕拿輕放,正規(guī)操作使用方法,術(shù)后注重清洗和保養(yǎng)存放。

巡回護(hù)士配合要點(diǎn):①患者入室后,仔細(xì)與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者無(wú)誤,并給予患者語(yǔ)言安慰以減少其緊張情緒。②建立靜脈通道,一般選健側(cè)上肢開(kāi)放2條靜脈通道,1條供麻醉用藥,另1條供輸液、輸血;如為嗜鉻細(xì)胞瘤,協(xié)助麻醉師監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。③備好吸引裝置及麻醉藥品,協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行硬膜外麻醉。④患者麻醉后取截石位,擺放體位時(shí)在關(guān)節(jié)隆突處墊軟枕,妥善固定,防止受壓。保證術(shù)中軀干的穩(wěn)定性,防止約束帶過(guò)松或過(guò)緊。⑤檢查各儀器、設(shè)備性能,使之處于正常工作狀態(tài)。正確連接各儀器導(dǎo)線,隨時(shí)觀察儀器運(yùn)行狀態(tài)、激光功率、冷光源亮度,正確連接光纖,置腳踏于合適位置以便術(shù)者操作。⑥對(duì)眼睛采取保護(hù)措施,因綠激光可引起視網(wǎng)膜灼傷,故手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的每個(gè)工作人員都應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡;如果患者處于麻醉狀態(tài),要在其眼皮上涂上潤(rùn)滑劑,再纏上繃帶或蓋上濕的小毛巾,如果患者處于清醒狀態(tài),應(yīng)為其使用合適的防護(hù)鏡,并告知患者嚴(yán)禁摘掉眼鏡。⑦如術(shù)中患者處于清醒狀態(tài),應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理以分散患者注意力,盡量消除患者的緊張狀態(tài),以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

光纖的使用和保護(hù)[10]:①當(dāng)光纖粘有前列腺組織時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔。清理光纖時(shí),先使機(jī)器處于備用狀態(tài)再取出光纖,因綠激光光纖為側(cè)向發(fā)射,前端有反射帽及指示標(biāo)志,故只能使用無(wú)菌濕紗布朝向光纖根部方向輕輕擦拭,避免使用血管鉗等尖銳器械造成光纖損傷。②每根光纖佩帶1張磁卡,是這根光纖唯一的“鑰匙”,注意使用過(guò)程中不能隨意關(guān)閉電源和拔出“鑰匙卡”,并且激光停止發(fā)射不能連續(xù)超過(guò)30 min,否則會(huì)導(dǎo)致光纖報(bào)廢。③光纖為玻璃材料制作而成,術(shù)中應(yīng)妥善固定,防止過(guò)度彎曲、牽拉等引起意外損壞。

嚴(yán)密觀察膀胱沖洗情況:PVP手術(shù)一般不進(jìn)行膀胱穿刺造瘺,因此術(shù)中沖洗是間斷進(jìn)行的。沖洗不暢可使熱量積聚,影響光纖工作效率或手術(shù)視野的清晰。術(shù)中沖洗應(yīng)保持低壓(沖洗液距患者恥骨聯(lián)合60～80 cm),防止沖洗液過(guò)多吸收引起稀釋性低鈉血癥;同時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常觸摸患者下腹部,觀察膀胱充盈程度,必要時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生放出沖洗液。

術(shù)后護(hù)送:手術(shù)完畢,移動(dòng)患者宜輕、穩(wěn)、慢,移至平車(chē)后應(yīng)檢查其血壓是否平穩(wěn)、呼吸是否正常、輸液是否通暢。在搬動(dòng)及運(yùn)送患者途中,尤其須密切觀察沖洗液是否通暢,防止血塊堵塞導(dǎo)尿管。

3.3 術(shù)后護(hù)理

體位及活動(dòng):術(shù)后當(dāng)日回病房去枕平臥6～8 h,防止患者發(fā)生頭痛。按摩患者雙下肢,防止靜脈血栓形成。按摩受壓部位皮膚,防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后6 h后可在床上活動(dòng),但翻動(dòng)身體時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢,防止創(chuàng)面出血。術(shù)后第1天可下地活動(dòng)。

導(dǎo)尿管的護(hù)理:術(shù)后一般使用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。應(yīng)注意觀察沖洗液入量與流出量要保持一致,若流入量明顯大于流出量,同時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)膀胱區(qū)憋脹、下腹部膨隆時(shí),應(yīng)考慮導(dǎo)尿管堵塞或部分堵塞,可引起膀胱痙攣、膀胱血塊填塞,加重出血而形成惡性循環(huán),因此保持導(dǎo)尿管通暢顯得十分重要。當(dāng)導(dǎo)尿管堵塞或部分堵塞時(shí),首先要及時(shí)擠捏導(dǎo)尿管,擠捏時(shí)左手折住引流管,右手?jǐn)D捏導(dǎo)尿管,然后同時(shí)松手,這樣有利于堵塞的小血塊被沖出。當(dāng)擠壓導(dǎo)尿管時(shí)導(dǎo)尿管捏扁后不回彈,應(yīng)及時(shí)用注射器抽吸生理鹽水注入導(dǎo)尿管內(nèi),并回抽,反復(fù)多次可解決導(dǎo)尿管堵塞現(xiàn)象,保持導(dǎo)尿管通暢。術(shù)后少部分患者有出血,需要牽引尿管、水囊壓迫前列腺部位起到壓迫止血作用,一般壓迫時(shí)間應(yīng)<6 h。在6 h內(nèi)根據(jù)尿色將固定于尿道口起牽引作用的紗布結(jié)打開(kāi),壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使前列腺局部組織因缺血而壞死,同時(shí)對(duì)減少膀胱痙攣、尿道口狹窄的發(fā)生非常有益[11]。

尿道口外護(hù)理:術(shù)后本科使用0.02%呋喃西林溶液消毒尿道口,每日2次,及時(shí)將尿道分泌物清除,減少術(shù)后發(fā)生感染性尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后指導(dǎo):拔除導(dǎo)尿管后,2周內(nèi)仍有出現(xiàn)血尿的可能,尤其在便秘時(shí)用力大便后,應(yīng)向患者講明,以消除其恐懼心理。飲食以高蛋白、高熱量、少渣、易消化飲食為宜。保持大便通暢,如發(fā)生便秘不宜過(guò)分用力,給予緩瀉劑,以免腹壓增高引起前列腺出血。鼓勵(lì)患者多飲水,保持每日尿量2 000 mL以上,增加對(duì)尿路的沖洗作用,有利于壞死組織的排出和預(yù)防尿路感染。術(shù)后避免飲用咖啡、酒類(lèi)等刺激性飲料,忌食辛辣食物。3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),忌憋尿、久坐、騎自行車(chē),以免誘發(fā)出血[12]。忌服阿托品類(lèi)藥物,以免發(fā)生急性尿潴留。進(jìn)行提肛鍛煉改善控尿功能。術(shù)后2周內(nèi)不過(guò)性生活。如有尿失禁、尿線變細(xì)、排尿困難、大量血尿等癥狀,及時(shí)到醫(yī)院就診。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行門(mén)診復(fù)查。

4 討 論

綠激光是由釹釔釹石榴石激光(Nd:YAG)通過(guò)磷酸肽氧鉀晶體(KTP)倍頻后得到的波長(zhǎng)為532 nm的可見(jiàn)激光[13]。綠激光的絕大部分能量被前列腺細(xì)胞內(nèi)的氧合血紅蛋白所吸收,而沖洗液(生理鹽水)吸收極少[14],故稱(chēng)之為選擇性前列腺汽化術(shù)。自2003年美國(guó)LaserScope公司推出80 W綠激光設(shè)備以來(lái),PVP技術(shù)逐漸得到推廣。為進(jìn)一步提高PVP的汽化效率,縮短手術(shù)時(shí)間,2006年AMS公司推出120 W高性能綠激光系統(tǒng)[15]。由于汽化效率的提高,HPS較KTP可縮短手術(shù)時(shí)間0.5～1 h,故可進(jìn)一步減少術(shù)中出血和沖洗液的吸收,從而進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于高齡高危前列腺癌患者來(lái)說(shuō),綠激光對(duì)組織的穿透深度為0.8 mm,在汽化層下形成1～2 mm的凝固帶,可使深層組織及血管凝固封閉,因此出血極少,降低了術(shù)中癌細(xì)胞通過(guò)血管播散入血液循環(huán)的危險(xiǎn),同時(shí)也避免了稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。此外,因沒(méi)有電流引起的閉孔神經(jīng)反射,降低了膀胱和前列腺包膜穿孔的概率,還避免了電流對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,特別適用于安裝心臟起搏器患者。

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