張文萍,卜 劍,周 艷

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰興,225400)

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一,術(shù)后胰瘺是其常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重的胰瘺甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1-2]。為防止胰瘺的發(fā)生,2005年5月—2011年12月本科對(duì)31例胰十二指腸切除術(shù)采用了貫穿縫合式胰腸吻合法,術(shù)后配合高質(zhì)量的臨床觀察和護(hù)理,無(wú)1例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例31例,其中男19例,女12例,年齡26～82歲,平均63歲。胰頭癌15例,膽總管下段癌6例,十二指腸癌 5例,壺腹部癌2例,胰十二指腸毀損傷2例,胰頭部黏液性乳頭狀瘤1例。同次手術(shù)行直腸癌根治性切除1例、剖宮產(chǎn)1例。合并高血壓病9例、糖尿病3例、腦梗死恢復(fù)期2例。

1.2 方法

胰十二指腸切除范圍包括遠(yuǎn)端部分胃、膽囊、膽總管、胰頭部和整個(gè)十二指腸及空腸上段15～20 cm,清掃沿途的淋巴結(jié)、脂肪及神經(jīng)結(jié)締組織。本組病例行胰十二指腸切除均采用Childs式消化道重建。手術(shù)采用貫穿縫合式胰腸吻合法[3-4]:①胰斷面準(zhǔn)備,胰腺垂直橫斷,斷面以電凝或縫扎止血,殘端游離1～1.5 cm,主胰管內(nèi)置入支撐引流管。②空腸準(zhǔn)備,胰空腸端側(cè)吻合時(shí)對(duì)應(yīng)的空腸壁全層切開(kāi),如作胰管空腸黏膜吻合,空腸漿肌層全部切開(kāi),黏膜層中央處作1個(gè)小切口以作吻合用,其上下兩端的黏膜也一并切開(kāi)。③貫穿縫合,在距胰腺斷端0.5～0.8 cm處,貫穿縫合胰腺斷端全層、空腸前后壁共6～8針,將胰管支撐管送入腸腔后對(duì)攏打結(jié),使空腸前、后壁內(nèi)翻覆蓋于胰斷面上,縫合時(shí)避免損傷主胰管。④加強(qiáng)縫合,胰包膜空腸漿肌層間斷縫合作加強(qiáng)。

1.3 結(jié)果

本組31例患者均痊愈出院,無(wú)1例發(fā)生胰瘺或者出血,所有患者隨訪6～24個(gè)月,經(jīng)B超、腹部CT或者M(jìn)RI檢查未發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口附近積液或者胰管明顯擴(kuò)張。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

術(shù)后予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和腹部體征變化。禁食水,記錄24 h液體的出入量,必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓?？刂蒲a(bǔ)液速度,以防補(bǔ)液過(guò)快過(guò)多而導(dǎo)致心肺功能不全。持續(xù)吸氧,去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),防止誤吸。注意保持患者口腔和皮膚清潔?；颊咔逍押蟊M可能取半臥位,有利于呼吸及腹腔引流。鼓勵(lì)患者深吸氣和咳痰,勤翻身拍背,預(yù)防肺不張和墜積性肺炎的發(fā)生。活動(dòng)或者按摩患者雙下肢,經(jīng)常按摩骨突部,盡早鼓勵(lì)患者在病床上適當(dāng)活動(dòng),每2 h翻身1次,謹(jǐn)防褥瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理

胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大,麻醉時(shí)間長(zhǎng),身上管道多,這些會(huì)不同程度增加患者的心理負(fù)擔(dān),患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒,給治療帶來(lái)困難。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心體貼患者,多與患方溝通,向患者及其家屬講明各種留置管等治療措施的重要性,并介紹術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)[5]。幫助患者消除恐懼心理,增強(qiáng)信心,使其能更好地接受諸多管道和全量補(bǔ)液帶來(lái)的不適。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前向患者介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、目的和對(duì)治療原發(fā)病的益處及開(kāi)始使用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.3 胃管護(hù)理

胃管應(yīng)妥善固定,防止滑脫,注意檢查,保持通暢。觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。胰十二指腸切除術(shù)后1～2 d內(nèi)胃管內(nèi)可引出色暗紅或紫褐色液體,其主要為胃腸吻合口少量滲血,24 h引流量一般少于300～500 mL,并且逐日減少。若引流液鮮紅并且量逐漸增多或者短時(shí)間內(nèi)有大量鮮紅色血性液體引出,要考慮吻合口血管大出血可能,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。胰十二指腸切除術(shù)后5～7 d胃管引出血性液體要考慮應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍出血多為咖啡色引流液,出血多者引流液可呈暗紅甚至鮮紅色。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時(shí),除了靜脈應(yīng)用抑酸劑外,還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下定時(shí)向胃管注入或加入去甲腎上腺素的冰生理鹽水。

2.4 腹腔引流管護(hù)理

本組患者均在胰腸、膽腸吻合口旁各放置了1根多孔乳膠管。引流管要固定牢靠,防止引流管脫落、折疊和扭曲,經(jīng)常觀察、捏擠引流管,確保引流管通暢,并記錄引流液的顏色、性狀和量,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、胰瘺、膽瘺的發(fā)生[6]。胰十二指腸切除術(shù)后2～3 d內(nèi)腹腔引流液可為淡血性,以后會(huì)逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色,并且引流量也會(huì)逐漸減少。若短時(shí)間內(nèi)腹腔引流管引出大量血性液體,表明腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血,及時(shí)協(xié)助醫(yī)生搶救并做好手術(shù)準(zhǔn)備[7]。測(cè)定術(shù)后腹腔引流液、血液淀粉酶含量,但腹腔引流液淀粉酶升高并非一定就表明有胰瘺發(fā)生[8-9]。一般認(rèn)為術(shù)后3 d以后腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)可計(jì)量的液體引流,并且其淀粉酶含量高于血清淀粉酶活性正常上限的3倍要考慮存在胰瘺[10]。腹腔引流液輕度升高考慮胰腸吻合口滲漏,滲漏量會(huì)逐漸減少并于7～10 d后消失,一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生胰瘺,需改用雙管或雙套管引流,沖洗引流管并接低負(fù)壓吸引以保持有效引流,保護(hù)好瘺口周圍皮膚不被腐蝕。一旦發(fā)生膽瘺,護(hù)理重點(diǎn)仍應(yīng)保持T管或者腹腔引流管通暢,周圍皮膚涂鋅氧油,防止皮膚糜爛。保持有效持續(xù)引流,膽瘺引流量會(huì)逐漸減少,最后均可自愈。

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

12例營(yíng)養(yǎng)狀況較差或術(shù)后不能正常進(jìn)食且腸道功能正?；颊咝心c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)中將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端送至胃空腸吻合口以下輸出段約30 cm處或行空腸造瘺,妥善固定鼻腔腸管或空腸造瘺管,保護(hù)空腸造瘺管周皮膚[11-12]。擬進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)滴入生理鹽水或5%葡萄糖水100～150 mL,如無(wú)明顯不適,可過(guò)渡為預(yù)消化的營(yíng)養(yǎng)液(如百普力),開(kāi)始滴入速度為10～20滴/min,視情況可使用加熱泵或輸液泵泵入,溫度控制在38～42℃為宜,適應(yīng)后可調(diào)至10 0～150 mL/h。原則是從少量、低濃度開(kāi)始,每日總量由開(kāi)始的500mL逐漸增加至1500～2000 mL。使用前和結(jié)束時(shí)要用生理鹽水或溫開(kāi)水沖管,以免堵管[13-14]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹等不良反應(yīng),減慢滴速可緩解不適[15]。

3 討 論

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要原因,被消化液激活的胰液漏入腹腔,可腐蝕和消化腹腔內(nèi)組織,造成大出血和感染,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。近些年來(lái)人們對(duì)胰腸吻合方式進(jìn)行了諸多改進(jìn),但胰瘺仍時(shí)常發(fā)生,有文獻(xiàn)報(bào)道胰瘺發(fā)生率為5%～25%,病死率為20%～50%[16]。貫穿縫合式胰腸吻合法操作簡(jiǎn)單、省時(shí),其吻合和止血均非?？煽?貫穿縫合對(duì)胰腺組織損傷少,胰腺斷端的血供好;胰腺斷面無(wú)裸露且滲液引流通暢,可避免無(wú)效腔形成[17]。貫穿縫合是一種比較理想的胰腸吻合方法,其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以適應(yīng)任何條件的胰腺殘端,本組31例患者行貫穿縫合式胰腸吻合,無(wú)1例發(fā)生胰瘺。

胰十二指腸切除術(shù)后防止胰瘺發(fā)生除了胰腸吻合方法很重要外,還需注重術(shù)后的綜合治療,尤其是高質(zhì)量的護(hù)理措施。高質(zhì)量護(hù)理是指術(shù)后密切觀察病情,并配以細(xì)心的心理護(hù)理,以使患者配合術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的施行。貫穿縫合式胰腸吻合法是一種全新的吻合方法,其設(shè)計(jì)理念符合胰腺器官解剖特點(diǎn)和生理特性。當(dāng)然理論需要實(shí)踐檢驗(yàn),術(shù)后每天需定時(shí)測(cè)定腹腔淀粉酶和同時(shí)血清淀粉酶,每天更換膽腸及胰腸吻合口旁引流袋,然后對(duì)照國(guó)際胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否存在胰瘺。胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳或者不能正常進(jìn)食的患者術(shù)后需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù),符合生理過(guò)程;還能促進(jìn)肝臟蛋白的合成,改善營(yíng)養(yǎng),以促進(jìn)吻合口愈合;而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可以改善腸黏膜的滲透性,改進(jìn)腸黏膜屏障功能和減少腸道細(xì)菌移位,減少腸源性感染的發(fā)生[18]。

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