孫金霞,田月華,汪海嵐,季正華,王紅琴
(江蘇省泰州市人民醫(yī)院康復(fù)科,江蘇泰州,225300)
半月板具有對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、減震、負(fù)重傳導(dǎo)、軟骨營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑等多方面的功能,是保護(hù)膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)的常見(jiàn)病和多發(fā)癥,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷具有直觀、精確、創(chuàng)傷小、切口瘢痕小、不影響美觀、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、檢查和治療同時(shí)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[1],已成為診斷和處理半月板損傷的首選方法。本科2010年5月—2011年6月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療了86例半月板損傷患者,術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練,全部患者膝關(guān)節(jié)功能都有了較大恢復(fù)。由于住院時(shí)間短(最長(zhǎng)住院時(shí)間25d),86例患者出院前膝關(guān)節(jié)功能均未完全恢復(fù)。出院后,隨機(jī)抽取43例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組,進(jìn)行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練至術(shù)后6個(gè)月,至2012年1月86例患者均完成了“適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能”評(píng)定[2](均于術(shù)后第6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定)。結(jié)果表明,進(jìn)行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練的患者半月板功能恢復(fù)明顯好于出院后未進(jìn)行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取半月板損傷患者86例,男51例,女35例;年齡16~64歲,平均38歲;右膝 48例,左膝38例;內(nèi)側(cè)半月板損傷 39例,外側(cè)47例;住院時(shí)間4~25 d,平均12 d;術(shù)前均行MRI確診為半月板損傷。
術(shù)前均進(jìn)行適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定(均<50分)。手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)鏡檢確定半月板病損情況施行半月板縫合術(shù)、半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)或盤(pán)狀半月板成形術(shù)。術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理和股四頭肌運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)及下地行走等康復(fù)訓(xùn)練。出院后隨機(jī)抽取43例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組,進(jìn)行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練直至術(shù)后6個(gè)月,剩余43例為對(duì)照組,出院后常規(guī)出院指導(dǎo)未給予跟蹤康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第6個(gè)月進(jìn)行“適用于一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能”評(píng)定(100分為完全正常,91~99分為優(yōu)良,75~90分為良好,50~74分為尚可,小于50分為差)。
實(shí)驗(yàn)組40例優(yōu)良,3例良好;對(duì)照組25例優(yōu)良,14例良好,4例尚可。
心理康復(fù)是綜合康復(fù)的重要組成部分,在康復(fù)護(hù)理工作中不能忽略患者心理狀態(tài)變化,重視心理狀態(tài)調(diào)整,患者才能進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練。充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,不僅有利于患者身心健康,也有利于療效的提高[3]。半月板損傷患者都有較強(qiáng)的恢復(fù)肢體功能的欲望,極其希望能夠“刀到病除”,故手術(shù)后較多出現(xiàn)以下情況:①急于求成,鍛煉進(jìn)度盲目超前并隨意活動(dòng);②過(guò)于謹(jǐn)慎,擔(dān)心活動(dòng)后導(dǎo)致手術(shù)失敗;③害怕疼痛,抗拒訓(xùn)練。因此手術(shù)前后應(yīng)詳細(xì)了解患者的心理反應(yīng),一方面鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心,另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng)。對(duì)急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法,循序漸進(jìn),量力而行;對(duì)過(guò)于謹(jǐn)慎、害怕疼痛者則設(shè)法消除其疑慮,合理使用鎮(zhèn)痛藥物,鼓勵(lì)并幫助其進(jìn)行鍛煉,最終所有患者均以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
①飲食:術(shù)后需禁食水6 h,待可進(jìn)食后進(jìn)補(bǔ)高熱量、高蛋白、高維生素易消化的軟食,飲水≥2 000 mL/d,以保證機(jī)體需要,保持大便通暢。②體位:術(shù)后去枕平臥12 h,防止因麻醉引起頭痛或惡心嘔吐,若出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理;術(shù)后患肢抬高,膝后墊軟枕,保持膝屈曲 15~20°;麻醉消失后,指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng),可用健側(cè)下肢撐起身體,2 h進(jìn)行1次,以減輕背臀部皮膚壓力。③監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征變化;應(yīng)仔細(xì)觀察患肢肌力、感覺(jué)、血運(yùn)情況,防止肢體過(guò)度腫脹;觀察傷口滲出,正常傷口有少量滲出,一般術(shù)后1 d應(yīng)無(wú)明顯滲出[4]。④疼痛護(hù)理:一般疼痛較輕,疼痛嚴(yán)重時(shí),可使用止痛泵,根據(jù)疼痛強(qiáng)度合理調(diào)節(jié)藥物劑量,達(dá)到止痛效果。⑤排尿護(hù)理:觀察自行排尿情況,排尿困難時(shí),給予腹部熱敷、觸摸大腿內(nèi)側(cè)、提拉陰毛或聽(tīng)流水聲等方法誘導(dǎo)排尿,仍不能排尿者給予導(dǎo)尿[5]。
膝關(guān)節(jié)損傷在組織學(xué)的纖維化出現(xiàn)較早,如不及早活動(dòng),4 d左右就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,損傷的關(guān)節(jié)固定2周就會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織纖維融合,使關(guān)節(jié)損傷功能[6],所以盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練至關(guān)重要。由于各個(gè)患者的體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、主觀功能要求、手術(shù)情況等差異,因此需制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃,循序漸進(jìn)地增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和增強(qiáng)肌力,最終達(dá)到完全康復(fù)。術(shù)后的功能鍛煉方法如下:①主動(dòng)訓(xùn)練,麻醉消失后,在腫脹和疼痛允許條件下,立即開(kāi)始主動(dòng)的充分活動(dòng)[7]。包括踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈運(yùn)動(dòng)(踝泵運(yùn)動(dòng)),保持極限位置直至力竭,間歇3~5 s后重復(fù);股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),囑患者繃緊大腿上方的肌肉,同時(shí)盡量伸直膝關(guān)節(jié),使大腿后側(cè)盡可能地貼近床面,收縮時(shí)間10 s,休息10 s;術(shù)后第1~2 d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,先用力使腳背向上勾伸,再用力將膝關(guān)節(jié)繃直,然后將整條腿抬高不超過(guò)45°,維持在這個(gè)高度10~30 s,最后將腿放下,并完全放松。練習(xí)應(yīng)分組運(yùn)動(dòng),重復(fù)10次為1組訓(xùn)練,每日根據(jù)患者承受能力選擇幾組訓(xùn)練。②被動(dòng)訓(xùn)練:CPM是一項(xiàng)嶄新的關(guān)節(jié)功能康復(fù)技術(shù)[8],術(shù)后第3天持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)訓(xùn)練,從20~30°開(kāi)始,根據(jù)患者的耐受程度每日漸增,術(shù)后1周屈膝至少90°,直至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,運(yùn)動(dòng)速度以1~2 min為1個(gè)周期,持續(xù)運(yùn)動(dòng)1~2 h,每日1次或2次。③膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練:將膝關(guān)節(jié)伸直放在床上,并將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使膝關(guān)節(jié)盡量伸直,每次要維持5~10 min。④負(fù)重訓(xùn)練:直腿抬高負(fù)重訓(xùn)練,術(shù)后第2周在患肢踝關(guān)節(jié)處放1 kg沙袋,囑患者在床上伸直膝關(guān)節(jié)并收縮股四頭肌后抬高患肢,每次抬高放下均緩慢進(jìn)行;術(shù)后3 d下地扶拐活動(dòng),但應(yīng)盡量避免膝關(guān)節(jié)彎曲和旋轉(zhuǎn),4~5 d可部分負(fù)重,14 d可負(fù)重行走。⑤半蹲訓(xùn)練:術(shù)后3周開(kāi)始,背靠墻站,下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲45°,使脛骨與地面垂直,每日1~2次,每次10~15 min,要求每天增加30~60 s,此期停止使用拐杖,并且無(wú)乏力感。術(shù)后4~6周,下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲>45°,每日≥2次,時(shí)間盡可能長(zhǎng),并每天增加30~60 s。此期,可增加行走距離,如感覺(jué)良好,可開(kāi)始慢跑,每次5~10 min。6周以后,繼續(xù)進(jìn)行以上的練習(xí),并且開(kāi)始進(jìn)行患肢單腿半蹲,單下肢若能下蹲1/4范圍時(shí),可開(kāi)始上下樓梯練習(xí),并盡可能延長(zhǎng)慢跑時(shí)間,還可進(jìn)行綜合訓(xùn)練器的抗阻伸膝練習(xí),直至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)>130°,月國(guó)繩肌肌力大于正常值90%,股四頭肌肌力大于正常值85%。術(shù)后6個(gè)月,一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能評(píng)定≥91分,提示膝關(guān)節(jié)可以恢復(fù)劇烈活動(dòng),基本康復(fù)。
術(shù)后12~14 d拆線,要求膝關(guān)節(jié)活動(dòng)120~13 0°可以出院,但由于各種原因只有32例(37.2%)患者達(dá)到要求后出院,住院時(shí)間最長(zhǎng)25 d,最短4 d,此時(shí),關(guān)節(jié)功能均尚未完全恢復(fù),按上述康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容給予指導(dǎo),囑對(duì)照組患者按時(shí)復(fù)查,6個(gè)月內(nèi),對(duì)照組中只有13例(30.2%)患者能定期復(fù)查,并且能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,均得到較好的恢復(fù)。試驗(yàn)組患者出院后,利用定期回院復(fù)診、電話、電子郵件等手段進(jìn)行跟蹤康復(fù)訓(xùn)練,直至術(shù)后6個(gè)月。通過(guò)進(jìn)行“一般膝關(guān)節(jié)損傷患者的功能”評(píng)定,發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中有58.1%的患者評(píng)分≥91分;試驗(yàn)組中有93%的患者評(píng)分≥91分。說(shuō)明術(shù)后科學(xué)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是獲得理想手術(shù)效果和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證,尤其是膝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)就已經(jīng)出院的患者,出院后能夠堅(jiān)持合理的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。
[1]孫材江,滕學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡學(xué)[M].第1版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版,1999:8.
[2]陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:181.
[3]胡鴻雁,黃明勇.康復(fù)護(hù)理技術(shù)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2010:64.
[4]曲綿域,于長(zhǎng)隆.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:958.
[5]姜貴云.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:9.
[6]王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:522.
[7]劉松平.半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的護(hù)理[J].河南中醫(yī)雜志,2004,24(4):86.[8]范振華.骨科康復(fù)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999,39.