茹長(zhǎng)英,張印敏,趙金芝,張遠(yuǎn)成

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨一科,河北唐山,064000)

近年來(lái),隨著社會(huì)的發(fā)展、交通工具的普及以及老齡化人口的增加,骨折發(fā)生率逐年升高,已成為臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容[1]。股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病,其特點(diǎn)是內(nèi)科病較多、骨質(zhì)疏松、骨折大多為粉碎型、不穩(wěn)定,且由于老年人年齡較大、對(duì)手術(shù)耐受力差,故術(shù)后并發(fā)癥較多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,給臨床護(hù)理帶來(lái)很多困難,如護(hù)理不當(dāng),可致手術(shù)失敗,甚至危及生命[2]。2008年6月—2012年6月本科應(yīng)用骨折復(fù)位小切口肌肉下插入股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折75例,經(jīng)手術(shù)治療和精心的圍術(shù)期護(hù)理,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例患者中,男 45例,女 30例;年齡68～92歲,平均72.3歲。受傷原因:摔倒 58例,交通傷17例?；颊呔胁煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松,其中合并糖尿病14例,冠心病15例,高血壓24例,腦梗死10例,慢支8例,腦出血2例。從受傷到手術(shù)的時(shí)間為3～11 d。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,骨折手法復(fù)位成功后,應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù),自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向下做1個(gè)長(zhǎng)約5 cm的切口,自股側(cè)肌插入鎖定鋼板[3],并在鋼板底部另作小切口在C臂下做好內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

患者傷口均為一期愈合,所有骨折手法復(fù)位成功,手術(shù)時(shí)間平均60min,術(shù)中失血量50～100 mL,平均80 mL,經(jīng)密切的病情觀察和精心的護(hù)理后,均在14～25 d出院。75例患者經(jīng)臨床隨訪12～24個(gè)月得知,其中3例并發(fā)其他疾病死亡,另72例骨折術(shù)后 12～16周全部骨性愈合,未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:老年股骨粗隆間骨折多為意外跌倒所致,發(fā)病突然,再加上原有老年疾病,故患者往往擔(dān)心年齡大會(huì)影響手術(shù)效果,或擔(dān)心自己成為家庭的負(fù)擔(dān)不能自理以及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,從而產(chǎn)生悲觀、易怒、急躁情緒,放棄治療,甚至輕生。針對(duì)以上心理變化,護(hù)士要有主動(dòng)服務(wù)的意識(shí),并培養(yǎng)換位思考的習(xí)慣,將人性化的服務(wù)理念變成向患者提供服務(wù)的自覺(jué)行動(dòng),做到真正能夠尊重患者,滿足患者需求,使患者得到足夠的理解、關(guān)愛(ài)和服務(wù)[4]。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)介紹醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備和醫(yī)療水平,使患者盡快適應(yīng)治療環(huán)境并配合治療,向患者解釋鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定的方法及其與保守治療傳統(tǒng)手術(shù)方法的區(qū)別、風(fēng)險(xiǎn),告知患者鎖定鋼板治療具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的特點(diǎn),可極大縮短臨床愈合時(shí)間,且誘發(fā)內(nèi)科疾病的概率較低。同時(shí)也要向患者家屬交代手術(shù)的必要性、危險(xiǎn)性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng),使患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備。鼓勵(lì)家屬多探視、多陪伴、多關(guān)心患者的生活起居,以利于患者盡早適應(yīng)環(huán)境,使其愉快、平穩(wěn)而安全地度過(guò)手術(shù)期[5]。

有效牽引:在巡視病房的過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查牽引的重量、位置以及患肢是否確保外展中立位、是否因牽引而壓迫腓總神經(jīng)或引起壓瘡,并密切觀察患肢的血運(yùn)、皮溫、腫脹、麻木及足背動(dòng)脈搏動(dòng)活動(dòng)情況。

對(duì)患者全面評(píng)估:確保血壓<160/90mmHg,血糖<8 mmol/L,血紅蛋白>90 g/L,合并慢支者術(shù)前應(yīng)用抗生素[2],戒煙酒,應(yīng)用各種藥物過(guò)程中嚴(yán)格遵守用藥原則,密切觀察病情變化。如患者有嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥等情況應(yīng)予以糾正[6]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:患者回房后,去枕平臥6 h,禁食水6 h,患肢抬高 15～30°,保持外展中立位,及時(shí)吸氧,監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度至病情平穩(wěn),用鎖定鋼板內(nèi)固定出血量少,一般無(wú)傷口引流管。觀察切口是否出現(xiàn)滲血及患肢溫度、顏色及腫脹情況[7]。

疼痛護(hù)理:疼痛是骨折患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[8],尤其是老年患者,疼痛可造成食欲缺乏、睡眠障礙、血壓增高等,進(jìn)而影響切口的愈合。具體措施:①根據(jù)患者的文化水平和認(rèn)知程度給予心理疏導(dǎo),可讓患者聽(tīng)聽(tīng)喜歡的音樂(lè)和戲曲,以轉(zhuǎn)移患者的注意力。②抬高患肢并保持外展中立位,有利于改善血液循環(huán)從而起到消腫止痛作用[9]。③早期有效的功能鍛煉也可減輕疼痛。④護(hù)理人員可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。

飲食指導(dǎo):由于患者臥床,腸蠕動(dòng)慢,易引起便秘,且老年人應(yīng)少量多餐,故患者應(yīng)多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。對(duì)于牛奶、豆類食品,患者如無(wú)腹脹,可以由少到多逐漸增量。多食新鮮蔬菜、水果,如菠菜、韭菜、芹菜、香蕉等,無(wú)高血糖者餐前可飲適量蜂蜜水[10]。訓(xùn)練床上定時(shí)排便,多飲水,如3 d無(wú)大便,可服用緩瀉劑。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

皮膚護(hù)理:老年人本身體質(zhì)弱,由于骨折、疼痛、不想動(dòng)彈,又因老年人皮膚抵抗力低、彈性差,皮下脂肪較少,故易發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施:①護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估皮膚情況,及時(shí)為患者家屬發(fā)放壓瘡告知書(shū),在床尾掛上壓瘡警示牌,使醫(yī)護(hù)人員及家屬得以重視。②保持床單位平整無(wú)渣屑,為患者身下墊上1 m×1 m的棉墊,潮濕和污染時(shí)及時(shí)更換,可減少患者因更換床單而引起的疼痛和不適。③教會(huì)患者自主翻身,患者頭枕部、雙肘部及健側(cè)足跟為支點(diǎn),屈膝45°,抬起胸腰部及臀部離開(kāi)床面[11]。肥胖和體弱患者翻身有困難,可協(xié)助其抬起腰臀部。對(duì)于健肢功能不好者,護(hù)理人員及家屬應(yīng)定時(shí)為其翻身,必要時(shí)應(yīng)用氣墊床。本組無(wú)1例壓瘡發(fā)生。

預(yù)防下肢靜脈血栓:深靜脈血栓是血液在深靜脈處于非正常凝固,其促發(fā)因素有患者高齡、創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉以及術(shù)后制動(dòng)等[12]。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者,以上促發(fā)因素都存在。所以術(shù)前、術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是非常必要的。預(yù)防措施:①抬高患肢,主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮,循序漸進(jìn),逐步加大力度,或囑家屬或護(hù)理人員被動(dòng)活動(dòng)肢體,向心性按摩下肢肌肉,有效增加下肢血流速度,并根據(jù)D-二聚體情況應(yīng)用抗凝藥預(yù)防血栓。②術(shù)后第2天給予足底靜脈泵治療,利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速,降低靜脈血栓的發(fā)生率。③保持患肢的保暖,避免造成靜脈痙攣。④護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視病房,并加強(qiáng)觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理,有效減少靜脈血栓形成,提高臨床治療效果[13]。

預(yù)防肺感染:老年人長(zhǎng)期臥床,肺功能下降,易引起墜積性肺炎,故應(yīng)囑患者深呼吸,做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),并有效咳嗽。對(duì)咳嗽無(wú)力者,可予翻身拍背。如痰液黏稠,可予霧化吸入。

預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:保持會(huì)陰部清潔,保持尿管通暢、不打折扭曲,每日多飲水(2000～2 500 mL),每天2次消毒尿道口,以防發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

3.4 功能鍛煉

對(duì)于骨科患者的預(yù)后來(lái)說(shuō),術(shù)后功能鍛煉起著重要的作用[14]。老年患者術(shù)后鍛煉應(yīng)掌握早活動(dòng)晚負(fù)重的原則[15],功能鍛煉以自主鍛煉為主、被動(dòng)鍛煉為輔。早期功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán),消除腫脹,減輕患者肌肉痙攣,防止血栓形成。鍛煉方法正確則會(huì)對(duì)骨折端產(chǎn)生機(jī)械性刺激,利于骨痂生長(zhǎng),防止膝、髖關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。具體措施:①術(shù)后6 h后囑患者主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),囑家屬定時(shí)按摩下肢肌肉以促進(jìn)血液循環(huán)。②術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者行股四頭肌、臀肌收縮及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),并逐漸增加時(shí)間和次數(shù)至患者獨(dú)立完成。③術(shù)后第3天應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)器(CPM機(jī))在床上進(jìn)行下肢的被動(dòng)活動(dòng),每天的活動(dòng)度數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的耐受極限度數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。④術(shù)后4～6周可用拐杖等助行器下床活動(dòng),骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑推遲下床活動(dòng)時(shí)間,出院后可逐漸負(fù)重行走。

4 討 論

老年患者因機(jī)體臟器功能老化且合并各種疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大,術(shù)后并發(fā)癥多,給患者的精神上和肉體上都造成了很大的傷害,且還給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān),而接受保守治療的高齡患者1年內(nèi)病死率高達(dá)50%以上[16]。鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、預(yù)后好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理人員做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高老年患者的生活質(zhì)量,并提高護(hù)理滿意度,更是提高手術(shù)成功率的最重要保障。

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