陳元杏,劉 琨,湯 姝,邱 珊

(湖北省恩施自治州中心醫(yī)院,湖北恩施,445000)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血,可由食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起。上消化道出血時(shí),患者常常會(huì)出現(xiàn)無法控制的噴射性嘔吐,并可導(dǎo)致嘔吐物誤入氣管,引起肺部感染、窒息,嚴(yán)重者可危及生命。治療上消化道出血時(shí),除積極止血、補(bǔ)液、輸血外,進(jìn)行胃腸減壓也是非常必要的[1]。胃腸減壓是消化系統(tǒng)疾病、胸腹部外科等常用的護(hù)理操作技術(shù),是利用負(fù)壓吸引虹吸作用,減輕胃腸道的膨脹和壓力,改善胃腸管壁的血液循環(huán)[2],但胃腸減壓也是一種侵入性操作,護(hù)理技術(shù)在其中起著至關(guān)重要的作用。近年來,本科利用持續(xù)胃腸減壓治療上消化道出血87例,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2011年10月本科共收治上消化道出血患者87例,其中男62例,女25例;年齡14～81歲,平均37.2歲;病程 3 d～16年,平均1.24年;臨床表現(xiàn)除上消化道出血外,部分患者存在頭昏、口渴、心煩、尿少等癥狀,失血量480～1 300 mL,44例(50.57%)血紅蛋白>70 g/L,43例(49.43%)血紅蛋白<70 g/L。出血病因包括消化性潰瘍胃潰瘍26例、十二指腸球部潰瘍19例、吻合口潰瘍5例、胃黏膜糜爛33例,食管—胃底靜脈曲張破裂4例。

1.2 治療方法

所有患者在確診后給予禁食、補(bǔ)液、止血、抑酸或降低門靜脈壓、抗休克、保護(hù)胃黏膜等治療,同時(shí)進(jìn)行12～48 h的持續(xù)胃腸減壓,即患者取坐位或斜臥位,清潔鼻孔,選擇精細(xì)適宜的硅膠管(先用液狀石蠟潤滑),止血鉗夾閉胃管末端,將胃管從一側(cè)鼻腔緩緩插入患者胃內(nèi),邊插管邊囑患者吞咽,并放松心情耐心告訴患者不要緊張,插入深度為55～65 cm。插入后先用一定量冰鹽水灌洗、抽吸,再注入8 mg/(100 mL)去甲腎上腺素鹽水(或云南白藥)30～50 mL,保留20～30 min,如此反復(fù)進(jìn)行;出血量>1 000 mL者,同時(shí)注入凝血酶1 000 U 2～3次。此外給予患者奧曲肽治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效:6～12 h內(nèi)胃管引流無咖啡色胃內(nèi)容物,血壓、脈搏平穩(wěn),無心悸、惡心等癥狀,病情穩(wěn)定。有效:24 h后胃管引流無咖啡色胃內(nèi)容物,血壓、脈搏平穩(wěn),無心悸、惡心等癥狀,病情穩(wěn)定。無效:24 h后胃管引流出鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物,血壓下降,脈搏加快,有心悸、惡心等癥狀。

1.4 結(jié)果

本組87例患者中,1次留置管成功82例,占94.25%;脫落2例,自行拔除管1例。留置時(shí)間1～10 d。經(jīng)治療,顯效 47例,有效 37例,總有效率96.56%;無效3例,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。全組無死亡病例發(fā)生。

2 觀察與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理貫穿于胃腸減壓前、中、后整個(gè)過程,置管前不僅要了解患者的一般情況、生命體征、疾病情況,鼻腔有無畸形和出血史,還要估計(jì)患者的心理狀況,并告知患者置管的目的及重要性,需要留置胃管的大致時(shí)間,穩(wěn)定患者情緒,消除患者的緊張、恐懼心理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4];插管時(shí)應(yīng)讓患者盡量放松,多做深呼吸,取得患者的主動(dòng)配合;置管后要繼續(xù)加強(qiáng)與患者的交流,向患者反饋醫(yī)療信息,減輕患者的孤獨(dú)感,增加其安全感。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

密切觀察患者生命體征的變化,定期監(jiān)測患者的脈搏、血壓以及皮膚色澤、溫度和尿量,并做好記錄;密切觀察大便和胃液情況,如有異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)做好口腔護(hù)理,協(xié)助患者咳痰,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,必要時(shí)可給予霧化吸入和插管鼻腔滴液狀石蠟,以幫助痰液咳出和減少胃管對(duì)鼻黏膜的刺激,并減輕患者咽喉部疼痛。

2.3 管道護(hù)理

插管后要妥善固定胃管、引流器,每日規(guī)范巡視,仔細(xì)檢查胃管固定情況,防止胃管堵塞、脫出、打折、受壓和扭曲,如發(fā)現(xiàn)松動(dòng),除常規(guī)固定外,可用別針固定于衣領(lǐng)上,同時(shí)要及時(shí)傾倒負(fù)壓器中胃內(nèi)引出物,并隨時(shí)調(diào)控以維持有效負(fù)壓,避免負(fù)壓過小或過大。注意觀察引流的量、顏色、性狀,做好記錄和交接班。防止反流,如持續(xù)引流出血性液體,要及時(shí)告知醫(yī)生處理[5]。

2.4 飲食護(hù)理

置管期內(nèi)嚴(yán)格禁食禁水,營養(yǎng)由靜脈補(bǔ)充;拔除胃管且腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,進(jìn)少量流質(zhì),少吃多餐,進(jìn)易消化的食物。禁酒,不吃粗糙和溫度過高的食物。避免過飽,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣[6]。

3 討 論

3.1 插管是整個(gè)護(hù)理操作中的難點(diǎn)

插管是胃腸減壓非常重要的環(huán)節(jié),熟練而規(guī)范的操作可以及時(shí)緩解病情、減輕患者痛苦,反之則會(huì)加重患者的難受度和恐懼感[7],因此其操作難度也比較大,經(jīng)驗(yàn)積累至關(guān)重要,事實(shí)上,插管前的許多準(zhǔn)備工作和心理護(hù)理都是為了讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備并進(jìn)行有效配合。當(dāng)然,護(hù)理人員的從容態(tài)度、親切語言和沉著、冷靜、果斷的決策以及熟練的操作可帶給患者安全感,是構(gòu)成心理的重要組成部分,只有讓患者從心理上接受并配合,才能達(dá)到理想效果[8]。在建立起良好護(hù)患關(guān)系的前提下,患者通過深吸氣及吞咽積極配合,護(hù)理操作輕柔、敏捷、迅速,不但可確保置管成功,而且可最大限度減輕患者的不適和痛苦[9]。本組中,一次性置管成功率達(dá)到94.25%,說明插管操作中的技術(shù)要領(lǐng)是把握得當(dāng)?shù)摹?/p>

3.2 護(hù)理診斷可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高

通過細(xì)致的觀察,可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的許多規(guī)律和現(xiàn)象,進(jìn)一步做好分析診斷,可以有的放矢地解決問題,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高[10]。如當(dāng)發(fā)現(xiàn)24 h胃液量不足50 mL,且患者仍存在腹脹、嘔吐,嘔出物多為胃管內(nèi)容物時(shí),表明出現(xiàn)了胃管堵塞,應(yīng)查明原因,并作好相應(yīng)處理,如用生理鹽水反復(fù)緩慢稀釋性沖洗,或變換患者體位,或關(guān)閉調(diào)節(jié)器,依靠胃管末端接負(fù)壓器吸引,或更換胃管;當(dāng)發(fā)現(xiàn)排出胃內(nèi)積氣、積液不多且斷斷續(xù)續(xù)時(shí),提示有可能是胃管插入長度不合適,過淺或過深,胃管插入長度一般為45～55 cm,但對(duì)于身材高大的男性患者,至少要插入55～68 cm;胃腸吻合術(shù)患者如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃管引流不暢,說明胃管牽拉至十二指腸,應(yīng)將胃管退出5～10 cm[11]。

3.3 護(hù)理當(dāng)圍繞診療目標(biāo)進(jìn)行

護(hù)理不能局限于機(jī)械性的操作,應(yīng)充分發(fā)揮輔助診療作用[12]。在治療上消化道出血過程中,胃腸減壓的直接作用在于減壓引流,更深一層說,有5大功效:①減輕癥狀,便于局部血管收縮、止血;②有利于觀察出血情況、估計(jì)出血量;③用于胃管內(nèi)給藥治療,可從胃管內(nèi)注入抑酸藥物和止血藥物;④為內(nèi)鏡診療及繼續(xù)采取其他診療措施做準(zhǔn)備,胃潴留液引出后可使內(nèi)鏡診療視野更清晰;⑤預(yù)防如肝性腦病等其他并發(fā)癥的發(fā)生,引出殘存在上消化道的血液后,可極大降低肝性腦病的發(fā)病概率[13]。因此,護(hù)士在護(hù)理操作和觀察中要全面做好配合,不能局限于執(zhí)行單一的某一護(hù)理措施。

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