葛美紅,祁方遒,李 丹

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇南通,226002)

氣管切開(kāi)術(shù)是ICU搶救危重患者的最重要措施之一,通過(guò)將適當(dāng)大小的套管插入氣管,患者可以直接經(jīng)套管呼吸或借助呼吸機(jī)輔助呼吸,從而解除或預(yù)防氣道阻塞所引起的呼吸困難、窒息或其他疾病導(dǎo)致的呼吸功能減退。但氣管切開(kāi)后,由于氣管直接向外開(kāi)放,而ICU是危重患者集中的場(chǎng)所,且患者抵抗力差,故易發(fā)生醫(yī)院感染及其他并發(fā)癥。本院是一所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院,有1間監(jiān)護(hù)大間和1間隔離病房,未安裝層流裝置,如果不注意醫(yī)院感染的管理及氣管切開(kāi)的護(hù)理,容易發(fā)生下呼吸道感染或機(jī)械通氣所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1 臨床資料

2010年1月—2011年12月本科共收治氣管切開(kāi)患者20例,其中17例是本科經(jīng)皮直接氣管切開(kāi),3例是外院氣管切開(kāi)后轉(zhuǎn)入本科。20例患者中,男17例,女3例,年齡 30～88歲,其中有2位患者反復(fù)出入院,住院時(shí)間長(zhǎng),分別為313 d、395 d;其中有19位患者時(shí)間長(zhǎng)短不一地使用呼吸機(jī),最長(zhǎng)1位患者因中樞神經(jīng)之病變導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能的喪失,使用機(jī)械通氣時(shí)間為393 d左右;有5位患者因病情嚴(yán)重,長(zhǎng)期帶管及使用高檔廣譜抗菌藥物,導(dǎo)致多重耐藥感染,共發(fā)生3例次鮑氏不動(dòng)桿菌,2例次肺炎克雷白桿菌,2例次綠膿桿菌,2例次金黃色葡萄球菌及1例次熱帶假絲酵母菌。本院感染管理科從2011年1月對(duì)ICU開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè),對(duì)留置的侵入性管道、手術(shù)切口等進(jìn)行監(jiān)測(cè),全年的感染例次率為22.78%,控制在較低的水平,無(wú)1例因護(hù)理措施不當(dāng)引起并發(fā)癥如堵管、氣管黏膜損傷,肺不張等。

2 ICU病室的感染管理

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度:將ICU病房探視制度宣教到位,督促每位家屬認(rèn)真執(zhí)行;病室空氣每班通風(fēng)1次,每次20 min;紫外線循環(huán)風(fēng)每隔1 h消毒1次,每次30 min,維持合適的室溫在22～24℃,相對(duì)濕度60%～80%,每班觀察并有記錄,保持病房適宜的空氣溫度和濕度是降低氣道干燥的途徑之一;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、工勤人員、實(shí)習(xí)生的ICU感染方面的培訓(xùn)與考核,特別是對(duì)手衛(wèi)生的執(zhí)行,通過(guò)跟蹤,檢查醫(yī)護(hù)、工勤人員、實(shí)習(xí)生的洗手率,并在科務(wù)會(huì)議上反饋,使醫(yī)護(hù)、工勤人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣,并意識(shí)到手是ICU感染發(fā)生的最重要媒介,而認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生是控制ICU醫(yī)院感染發(fā)生率最方便、最簡(jiǎn)單、最有效的措施。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)易導(dǎo)致感染,操作時(shí)需戴口罩、帽子,對(duì)多重耐藥菌感染的患者,必要時(shí)穿隔離衣,防止痰液的污染導(dǎo)致其他患者的交叉感染。

加強(qiáng)環(huán)境、物表的消毒與擦拭,并定期對(duì)空氣、物表、手的細(xì)菌培養(yǎng)采樣,加強(qiáng)對(duì) ICU的監(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)進(jìn)行整改。本科每天2次進(jìn)行物表的擦拭,每床、每床頭柜、每臺(tái)呼吸機(jī)各1塊抹布擦拭,使用后的抹布用500 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min,清洗干凈后備用。

對(duì)多重耐藥菌感染的患者,有單間時(shí)施行單間隔離,無(wú)單間時(shí)施行嚴(yán)格的床邊隔離。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的按鈕每天用75%酒精擦拭,對(duì)多重耐藥菌感染的患者,床單元的被服每天更換,有體液污染隨時(shí)更換。護(hù)理人員相對(duì)固定,標(biāo)志齊全,本科在患者床尾擋板、患者一覽表、病歷夾都粘貼警示標(biāo)志,人人知曉,并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)措施,護(hù)士長(zhǎng)每天跟蹤督查各項(xiàng)多重面耐藥菌防治措施的落實(shí)情況,將存在的問(wèn)題通過(guò)科務(wù)會(huì)議反饋,并再次檢查其執(zhí)行情況。

對(duì)氣管切開(kāi)吸痰用物按感染控制要求進(jìn)行執(zhí)行,吸痰管、氣管切開(kāi)套管、呼吸機(jī)管道等使用一次性的耗材,以防止因清洗不徹底、消毒不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致交叉感染?；颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療廢物放置于有蓋垃圾桶內(nèi),并用專用醫(yī)療垃圾袋封裝。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

對(duì)神志清楚的患者予以安慰,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,從患者的社會(huì)環(huán)境、心理因素等方面入手,通過(guò)心理疏導(dǎo)、放松療法、暗示的心理治療來(lái)幫助患者消除恐懼、焦慮等情緒;同時(shí)因語(yǔ)言溝通障礙、ICU緊張而忙碌的氣氛使患者更加緊張、恐懼,故應(yīng)采取合適的交流方式,如打手勢(shì)、寫(xiě)字板等。要有足夠的耐心,避免急躁,并善于觀察患者的情感和需要,以便及時(shí)實(shí)施各種正確護(hù)理,減輕患者痛苦[1]。每班護(hù)士至少花5 min與患者說(shuō)話交流,可以減輕患者的孤獨(dú)感[2]。其次,使用壓束帶的患者,每2 h放松1次,并為患者按摩,撫摸等非語(yǔ)言交流方法能緩解其焦慮的情緒;每天下午安排家屬入ICU探視,囑家屬予以鼓勵(lì),支持性的語(yǔ)言可為患者建立積極的心態(tài);最后,循序漸進(jìn)地向患者介紹病情及需要注意的事項(xiàng),取得患者的主動(dòng)配合極為重要。增加與患者及家屬的溝通,可對(duì)開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 一般護(hù)理

保持采取正確的體位:氣管切開(kāi)患者如使用呼吸機(jī),床頭應(yīng)抬高30～45°,以防止誤吸;如果不使用機(jī)械通氣,床頭抬高30°;對(duì)頸項(xiàng)粗短的患者,床頭抬高10～15°。如果體位不當(dāng),套管可能會(huì)壓迫、摩擦氣管,引起管壁的缺血、壞死。每2 h翻身、叩背1次,每次叩背都要能有效振動(dòng)支氣管,促進(jìn)痰液排出,防止痰液堵管。

口腔護(hù)理:氣管切開(kāi)患者神志基本處于昏迷狀態(tài),無(wú)法經(jīng)口腔進(jìn)食,口腔的自潔作用減弱,容易造成口腔細(xì)菌的繁殖,加之大量抗生素的使用,易導(dǎo)致菌群失調(diào),助長(zhǎng)了口腔細(xì)菌異常繁殖,如果吞咽困難,細(xì)菌沿管壁下行,口腔內(nèi)病原菌繁殖、移位,成為引起肺部感染的直接原因之一[3]。一般患者口腔黏膜無(wú)破損,無(wú)膿性分泌物,用生理鹽水棉球擦拭,每6 h擦1次;如果分泌物多,呈黃膿性,應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理,用0.05%碘附先行口腔沖洗,然后再用0.05%碘附棉球擦拭干凈,行口腔沖洗時(shí),誤吸和吸入性肺炎是口腔沖洗較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,操作時(shí)患者頭偏向一側(cè),同時(shí)檢查氣管套管氣囊充盈度,在用吸痰管負(fù)壓吸引沖洗液時(shí)速度要快,確保沖洗液不能流入氣道[4]。

保持充足的營(yíng)養(yǎng):20例氣管切開(kāi)患者均留置胃管,極易發(fā)生誤吸,約有69%患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸[5],從而易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。因此,鼻飼前應(yīng)將氣道內(nèi)的痰液充分吸凈,先回抽胃管,證明胃管在胃內(nèi)后,同時(shí)觀察胃內(nèi)殘余液量,以確立本次的鼻飼量,一般200～300 mL,可根據(jù)患者具體情況而定。本科胃管每月更換1次,有醫(yī)囑并記錄。定期復(fù)查患者的血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo),判斷患者的營(yíng)養(yǎng)情況,必要時(shí)遵醫(yī)囑予以完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.3 管道護(hù)理

合適的管道選擇:20例氣管切開(kāi)患者均使用吸痰式氣管套管,此套管的優(yōu)點(diǎn)是可以吸除咽喉部位的痰液,防止上呼吸道細(xì)菌沿管壁下行導(dǎo)致下呼吸道感染。根據(jù)性別、年齡及患者氣管切開(kāi)方式選擇合適大小的氣管套管,固定帶均為系死結(jié),松緊度以能容1～2指為宜。每班評(píng)判,特別是心功能、腎功能不全患者易導(dǎo)致全身水腫,不能因系帶過(guò)緊,影響頸部血液循環(huán)。

切口的護(hù)理:每班評(píng)估患者切口的情況,如有無(wú)紅腫及分泌物,從而決定換藥次數(shù),本科使用0.5%碘附棉球清毒,75%酒精棉球脫碘,不使用機(jī)械通知患者,氣管套管覆蓋無(wú)菌紗布,每2～3 h更換1次,有痰液污染時(shí)立即更換。

氣道濕化:患者氣管切開(kāi)后,空氣直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道,失去了對(duì)空氣的濕化和溫化作用,丟失水分可達(dá)800 mL/d以上,導(dǎo)致分泌物易結(jié)痂而堵塞呼吸道,因此要進(jìn)行氣道濕化。使用機(jī)械通氣的患者,通過(guò)加溫濕化器對(duì)氣道進(jìn)行濕化,一般溫度保持在32～37℃,相對(duì)濕度保持在95%左右,濕化液為滅菌注射用水,根據(jù)季節(jié)以及氣道內(nèi)痰液情況而定。

無(wú)機(jī)械通氣患者的氣道濕化方法:根據(jù)醫(yī)囑采用氣管內(nèi)滴注?？刹捎?種方法,一種是持續(xù)氣道內(nèi)濕化,方法是將濕化液用靜脈輸液裝置一樣安裝于輸液泵,剪去頭皮針頭,將其置于氣管套管內(nèi)3 cm左右并固定。滴注速度5～8 mL/h,滴注液及管道每24 h更換1次。間斷氣管套管內(nèi)給藥,成人可用生理鹽水3～5 mL/次,在患者吸氣時(shí),管壁慢慢地滴注,操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),濕化液每24 h更換1次。每天濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入水量、痰液的量和性質(zhì)等因素,痰液黏稠度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。

氣道濕化的效果要求:另有文獻(xiàn)報(bào)道,氣管切開(kāi)后氣管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為14%～43%[6]。濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓,呼吸通暢;濕化過(guò)度:痰液過(guò)度稀薄,需不斷吸出,聽(tīng)診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者頻繁咳嗽,煩躁不安,使用機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗,可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺,脈氧飽和度下降,需要不斷吸引;濕化不足:導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂,排痰不暢,進(jìn)而可能出現(xiàn)氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[7],患者表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難,呼吸急促,脈氧飽和度下降。

吸痰護(hù)理:①吸痰指征:適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢、確保機(jī)械通氣的關(guān)鍵。如果患者咳嗽反射好,可適當(dāng)刺激,使其自行將深部的痰咳出,可在氣管套管內(nèi)吸凈痰液,從而避免深部吸痰,避免氣管黏膜機(jī)械性損傷。②吸痰前后的給氧:使用呼吸機(jī)的患者,特別是自主呼吸弱時(shí),吸痰可引起低氧血癥、心律失常甚至呼吸、心跳的驟停,故吸痰前后2～3 min均應(yīng)給予增氧,氣切導(dǎo)管內(nèi)給氧加大氧流量。③吸痰管及負(fù)壓的選擇:操作前后應(yīng)選擇合適的吸痰管及負(fù)壓,注意既要避免過(guò)大的吸痰管因壓力過(guò)高帶來(lái)氣管內(nèi)壁損傷及肺不張,又要避免過(guò)小的吸痰管因壓力過(guò)低導(dǎo)致不能有效清除分泌物,過(guò)于頻繁的吸痰會(huì)加重氣道損傷。本科一般使用一次性紅橡膠吸痰管,根據(jù)氣切導(dǎo)管選擇10 F～12 F的吸痰管,相對(duì)一般的吸痰管比較軟,對(duì)氣道黏膜損傷小。負(fù)壓應(yīng)在80～200 cmH2O。④吸痰時(shí)間的控制:每次吸痰時(shí)間應(yīng)在15 s左右,痰液多、黏稠時(shí)應(yīng)間隔數(shù)秒,每回吸痰操作次數(shù)不能超過(guò)3次,以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。⑤每班觀察痰液的性狀、量,遵醫(yī)囑留取痰液標(biāo)本,及時(shí)送驗(yàn)。

[1]羅紅.術(shù)后ICU患者精神障礙相關(guān)因素的分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(15):30.

[2]杜鵬,姚梅芳.ICU綜合征的防治與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(1):27.

[3]陶圣茹.一點(diǎn)紅用于經(jīng)氣管插管患者口腔護(hù)理效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,11:2.

[4]羅德生,王惠,方敏,等.ICU經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(10):10.

[5]江東紅,曾清.氣管切開(kāi)患者ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2000,16(5):37.

[6]張健美,楊來(lái)娟.氣道濕化[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(1):45.

[7]黃紅玉,李春艷,吳永平,等.0.45%鹽水氧氣射流霧化在氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(10):31.