茅冬俊,葛和平,曹月琴

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科,江蘇揚(yáng)州,225001)

前列腺癌是歐美地區(qū)男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤,近幾年我國(guó)的前列腺癌發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)于2005年7月啟動(dòng)了中國(guó)人前列腺癌規(guī)范化診治研究計(jì)劃,制定并出版了《前列腺癌診斷治療指南》,這些指南中都強(qiáng)調(diào)了放療的重要性[2]。三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)是指通過(guò)控制照射野形態(tài)及治療機(jī)射線(xiàn)束強(qiáng)度使得治療靶區(qū)內(nèi)部及表面劑量處處相等的三維適形照射治療技術(shù),能夠更好地保護(hù)直腸和膀胱,降低不良反應(yīng)[3]。尤其對(duì)于直腸和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)重疊的前列腺患者,相對(duì)于常規(guī)3D-CRT放療,調(diào)強(qiáng)放療具有更大的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)[4]。本院2010年1月—2011年12月對(duì)4例前列腺癌患者在去勢(shì)術(shù)后進(jìn)行三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療,并注意做好放療前、放療中、放療后的護(hù)理及質(zhì)量控制,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共 4例患者,年齡68～72歲,經(jīng)臨床檢查及病理確診,均行去勢(shì)術(shù),按照TNM 分期,其中Ⅱ期2例,Ⅲ期2例,均施行 IMRT。

患者按要求仰臥位,從中腰部至大腿上1/3處采用熱塑體模固定,然后通過(guò)CT模擬(GE16排螺旋CT)增強(qiáng)掃描,以5 mm層厚連續(xù)從第一腰椎至坐骨結(jié)節(jié)下8 cm,CT掃描時(shí)膀胱適當(dāng)充盈,掃描時(shí)囑患者平靜呼吸。將CT圖像傳輸?shù)椒派渲委熡?jì)劃系統(tǒng),由醫(yī)生勾畫(huà)治療靶區(qū)和危及器官,由放射物理師設(shè)計(jì)逆向調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。一般選6 mV能量的X線(xiàn)7～9野取95%等劑量線(xiàn)包繞95%的靶體積?？倓┝? 000 cGy,分35次照射,每次200 cGy,每周照射5次。

本組4例前列腺癌患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)均順利完成放療,未發(fā)生嚴(yán)重放療并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 放療前護(hù)理

心理護(hù)理:前列腺癌去勢(shì)手術(shù)患者術(shù)后因特定器官缺失,會(huì)產(chǎn)生獨(dú)特的心理特點(diǎn)[5]。首先,護(hù)士應(yīng)儀表端莊,具有高度的同情心和責(zé)任感,以增強(qiáng)患者的信任感,并關(guān)心體貼患者,耐心解答患者的提問(wèn),尊重患者隱私,使患者獲得親切感和安全感。其次,護(hù)士要學(xué)會(huì)運(yùn)用溝通技巧,穩(wěn)定患者負(fù)面情緒,鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí),適應(yīng)新生活,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。積極的應(yīng)對(duì)方式和心理干預(yù)可以提高腫瘤患者的免疫功能,尤其是NK細(xì)胞的活性。

健康宣教:放療前,多數(shù)患者對(duì)放療缺乏正確認(rèn)識(shí)或缺乏了解,故護(hù)士應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地向患者及家屬介紹放療的實(shí)施步驟、放療時(shí)間和療程、射線(xiàn)種類(lèi)、照射部位、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的副作用和要配合的事項(xiàng)[6]。囑患者每次照射時(shí)都要與定位時(shí)照射體位一致,保持放射野標(biāo)志的清晰,標(biāo)記模糊時(shí)讓醫(yī)生重描,切不可私自涂改。向患者說(shuō)明呼吸訓(xùn)練的重要性,讓患者平臥床上,平靜呼吸,防止靶區(qū)移位,確保放療部位、劑量的準(zhǔn)確性。由于前列腺的位置會(huì)隨著膀胱充盈的大小不一致而導(dǎo)致靶區(qū)變化,所以每次調(diào)強(qiáng)放療前應(yīng)囑咐患者排尿排便后飲水300 mL,0.5 h后進(jìn)行放療(注意:CT模擬時(shí)也應(yīng)采用同樣的方法,使膀胱的充盈程度盡量和放療時(shí)一致),以使患者膀胱處于半充盈狀態(tài)下,半充盈的膀胱可以使其在放射治療時(shí)受量顯著降低[7-8],減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 放療中護(hù)理

放療擺位的質(zhì)量控制:IMRT對(duì)患者擺位的精確性要求很高,因而在定位及每次放療中,必須準(zhǔn)確重復(fù)定位時(shí)的體位,要求擺位誤差(體部)<5 mm[9-11],為實(shí)現(xiàn)這一目的,本院采用VARIAN IX醫(yī)用直線(xiàn)加速器的機(jī)載錐形束CT(CBCT)進(jìn)行保證。CBCT可以將患者的治療體位和CT模擬的體位進(jìn)行在線(xiàn)融合,從而得出具體的誤差值。具體做法是首次放療時(shí)用CBCT進(jìn)行圖像引導(dǎo)下的精確放療,放療中每2周做1次CBCT,對(duì)于超過(guò)5 mm誤差的擺位進(jìn)行移床操作,接受新床值。腹部腫瘤多采用體部熱塑膜固定,需患者雙肘抱頭,且標(biāo)記十字線(xiàn)是畫(huà)在熱塑膜上的,體表僅有中位線(xiàn)標(biāo)記,患者在重復(fù)擺位時(shí)雙臂不同的伸展度容易導(dǎo)致等中心頭腳方向在CT圖像上的偏離[12]。為減少誤差,可以在患者體表相對(duì)于熱塑模的上下界做標(biāo)記。

放療并發(fā)癥的護(hù)理:①骨髓抑制。放療可影響骨髓造血功能,殺傷正常血細(xì)胞,放療期間每周監(jiān)測(cè)血象,當(dāng)出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退時(shí)應(yīng)注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)是否正常,白細(xì)胞低于3.0×109/L時(shí)給予升血治療。本組4例患者放療中血象均有不同程度下降,以白細(xì)胞下降最為明顯。1例典型患者放療1 400 cGy后白細(xì)胞下降至2.3×109/L,遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液(瑞白)100 μ g皮下注射,1次/d,連續(xù)3 d,并口服利可君片,1周后該患者白細(xì)胞恢復(fù)正常,中途未停止放療。其余患者也有白細(xì)胞下降情況,但不低于2.5×109/L,予參芪膠囊口服,并在飲食上注意以補(bǔ)氣養(yǎng)血和注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充,以增強(qiáng)患者免疫力,調(diào)理后基本恢復(fù)正常,順利完成放療。②放射性直腸炎的護(hù)理。放射性直腸炎一般在其50%體積接受5000～6 000 cGy時(shí)出現(xiàn)[13],主要表現(xiàn)為腹痛、大便次數(shù)增多、變稀、血便。出現(xiàn)放射性直腸炎時(shí),護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋,告知其本癥狀是由放療引起的并發(fā)癥并予以飲食指導(dǎo),囑患者避免進(jìn)食油膩、粗纖維、潤(rùn)腸食物,必要時(shí)給予抗生素、激素以減輕癥狀。本組4例中有1例出現(xiàn)輕微放射性直腸炎癥狀,表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、變稀,遵醫(yī)囑給予喹諾酮類(lèi)抗生素、地塞米松、維生素支持補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。③放射性膀胱炎。放射性膀胱炎一般在其50%體積接受5 000～6 000 cGy時(shí)出現(xiàn)[9],表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿,及時(shí)應(yīng)用激素及抗生素可緩解癥狀。對(duì)此,除在調(diào)強(qiáng)放療前囑患者飲水要定時(shí)定量外,平時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水(>3 000 mL/d),以預(yù)防和延遲放射性膀胱炎的發(fā)生。本組有2例表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀,予口服諾氟沙星后癥狀消除,完成放療。④放射性皮炎。照射前向患者說(shuō)明保護(hù)照射野皮膚及預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性,放療前及放療期間督促患者著寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣,盡量減少對(duì)放療部位皮膚的摩擦;注意保持照射野皮膚的清潔干燥,嚴(yán)禁抓撓,禁止使用肥皂、香皂進(jìn)行擦洗,禁止使用刺激性強(qiáng)的外用藥物,避免日光暴曬照射野皮膚;堅(jiān)持每日使用醫(yī)用射線(xiàn)防護(hù)噴劑噴涂照射區(qū)域2次,預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生;出現(xiàn)色素沉著、皮膚紅斑、脫屑等干性皮膚反應(yīng)時(shí),注意千萬(wàn)不要撕剝皮屑,應(yīng)讓其自行脫落,保持皮膚完好;如出現(xiàn)水皰、皮膚破潰等濕性皮膚反應(yīng),應(yīng)及時(shí)予換藥處理,盡量保持照射野清潔、干燥。本組均未發(fā)生嚴(yán)重皮膚反應(yīng)。

2.3 放療后護(hù)理

飲食和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:適當(dāng)鍛煉,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì)。避免高脂肪飲食,特別是進(jìn)食動(dòng)物脂肪、紅色肉類(lèi)是前列腺癌的危險(xiǎn)因素;豆類(lèi)、谷物、蔬菜、水果、綠茶對(duì)預(yù)防本病則有一定作用。

放療后皮膚護(hù)理:一般情況下照射野的皮損程度會(huì)隨著放療劑量的增加而加重[14],所以在放療結(jié)束后應(yīng)反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)照射野皮膚的重要性,并要求患者對(duì)照射野皮膚的保護(hù)堅(jiān)持1個(gè)月。

[1]索珊,李雪嬌.對(duì)老年前列腺放療患者的個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(12):2152.

[2]張曉智,黃珊.要重視放射治療在前列腺癌治療中的作用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(3):187.

[3]姚波,鄭明民,王平,等.直腸癌五野調(diào)強(qiáng)放療與傳統(tǒng)適形放療劑量學(xué)研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2009,14(5):446.

[4]毛新建,余光偉.前列腺癌正向調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和劑量評(píng)估臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(10):1514.

[5]陳偉,謝飛,余志賢,等.藥物去勢(shì)與手術(shù)去勢(shì)治療對(duì)晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量影響的比較[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志,2008,15(1):22.

[6]盧秀芳,王富芳.循證健康教育在鼻咽癌患者放療中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(33):4025.

[7]肖淑玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)直腸癌術(shù)后放療患者生存質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(26):35.

[8]馮平柏.實(shí)用腫瘤調(diào)強(qiáng)放射治療[M].第2版.南京:江蘇技術(shù)科學(xué)出版社,2006:347.

[9]傅萬(wàn)凱,林友金,劉利彬,等.應(yīng)用IGRT機(jī)載 KVCBCT校正胸腹部腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放療擺位誤差的研究[J].實(shí)用癌癥雜志,2010,25(5):511.

[10]郭明芳,郭雷鳴,趙婭琴,等.錐形束CT研究肺癌放射治療中的擺位誤差[J].中國(guó)腫瘤臨床,2009,36(15):848.

[11]任洪榮,周盛強(qiáng),于大海,等.兩種體位固定技術(shù)對(duì)三維適形放療中肺癌靶區(qū)勾畫(huà)和計(jì)劃的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(28):3572.

[12]吳云來(lái),聞素玲,趙家成,等.胸部腫瘤患者放療體位固定技術(shù)探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(6):921.

[13]殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:965.

[14]徐燕.鼻咽癌放療過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)效果分析[J].全科護(hù)理,2012,10(3):212.