王建康,蔡 薇

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部心內(nèi)科,江蘇蘇州,215002)

圍產(chǎn)期心力衰竭是指孕產(chǎn)婦在妊娠第28周至產(chǎn)后1周發(fā)生的心力衰竭。由于圍產(chǎn)期特有的生理病理及解剖變化,孕前存在基礎心臟疾病(如風濕性心臟病、先天性心臟病)極易誘發(fā)心力衰竭;即使孕前健康的心臟,如果合并圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓綜合征(妊高征)、羊水栓塞、貧血處理不當?shù)惹闆r,也易發(fā)生心力衰竭?？傮w而言,約2%婦女妊娠時合并心臟病,而心力衰竭占妊娠心血管疾病總死亡率35%[1-2]。心力衰竭的孕婦因其胎盤供血不足,心排出量減少,易造成胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi),給患者及家屬造成巨大精神創(chuàng)傷。因此應提高對本疾病的認識,防患未然,必要時終止妊娠,確保母嬰生命安全。

1 圍產(chǎn)期母體生理、病理變化及對心臟的影響

圍產(chǎn)期母體會產(chǎn)生一系列生理和解剖變化,其中血流動力學變化最明顯。孕晚期孕婦,心排出量增加30%～50%,血容量增加50%,心率平均每分鐘增加10次,舒張末期容積以及左心室重量指數(shù)亦相應增大[3-4]。腎素、血管緊張素激活導致醛固酮增加,引起水鈉潴留,心臟做功量比妊娠前增加 40%～50%[5]。分娩期子宮陣縮,每次宮縮心排出量增加20%,肺循環(huán)靜脈壓力增大,心臟負擔加重。產(chǎn)后盆腔靜脈壓力解除,妊娠期細胞外液的排出,以及彌散至組織中的體液再吸收,使靜脈回流至心臟血量增加,心臟處高負荷狀態(tài)。因此,圍產(chǎn)期心力衰竭高發(fā)期為妊娠32～34周至產(chǎn)后3 d內(nèi)。妊高征患者全身小動脈痙攣,左心室負荷加重,外周血管阻力增加;心肌缺血引起心肌細胞水腫變性;冠狀動脈痙攣使左心室前負荷大幅增加,均能導致心力衰竭。重度妊高征如果同時合并中重度貧血或低蛋白血癥時,應避免不適當?shù)臄U容或過多液體入量,否則極易誘發(fā)急性左心衰竭[6]。

2 圍產(chǎn)期心力衰竭的病因

在發(fā)達國家,先天性心臟病是圍產(chǎn)期心力衰竭主要原因,占妊娠期心臟病總數(shù)的75%;先天性心臟病患者孕產(chǎn)期并發(fā)癥以及新生兒并發(fā)癥均顯著增加[7-8]。在發(fā)展中國家,風濕性心臟病則是圍產(chǎn)期心力衰竭的主要原因。研究[9]表明,中重度二尖瓣狹窄的孕產(chǎn)婦若合并房顫、肺動脈高壓,發(fā)生圍產(chǎn)期心力衰竭以及胎兒不良預后的風險極高。對于孕前無心臟疾病的孕產(chǎn)婦,發(fā)生圍產(chǎn)期心力衰竭的主要原因是妊娠合并血壓異常,或圍產(chǎn)期性心肌病,少見的病因是貧血、病態(tài)肥胖、產(chǎn)后感染等。妊娠合并血壓異常包括原發(fā)性高血壓合并妊娠以及妊高征,總體發(fā)生率可達12%～22%。過去10年研究[10]表明,胎盤或蛻膜組織缺血缺氧后,可產(chǎn)生一種加壓物質(zhì),引起血管痙攣,是妊高征的主要發(fā)病機制。圍產(chǎn)期性心肌病是指既往無心臟病史,妊娠最后3個月或產(chǎn)后6個月首次發(fā)生,累及心肌為主和以充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)的一種心肌病,發(fā)病率大約為 1/1 500～1/3 000,多發(fā)于高齡產(chǎn)婦、多次妊娠,發(fā)病機制不十分明確,可能與心肌細胞凋亡、異常的免疫應答、病毒感染相關[11-12]。

3 圍產(chǎn)期心力衰竭的診斷

由于孕產(chǎn)婦正常情況下也會產(chǎn)生呼吸短促、疲乏、心悸等表現(xiàn),心力衰竭癥狀容易被掩蓋,早期心力衰竭診斷有一定困難[13]。如果孕產(chǎn)婦輕微活動后即出現(xiàn)胸悶氣短,休息時呼吸頻率>20次/min,心率>110次/min,肺底部有少量持續(xù)性濕口羅音且咳嗽后不消失,心臟聽診聞及3/6級以上收縮期雜音或任何程度的舒張期雜音,需進一步超聲心動圖、心電圖等全面檢查,確保圍產(chǎn)期心力衰竭能在早期就能明確診斷。若出現(xiàn)發(fā)紺、咳嗽痰中帶血、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝腫大及雙肺底持續(xù)濕口羅音則提示晚期心力衰竭。

心電圖及超聲心動圖在圍產(chǎn)期心力衰竭診斷中十分重要。重度妊高征患者小動脈痙攣會引起心率代償性增快,心電圖表現(xiàn)為竇速;冠狀動脈痙攣則引起心肌缺氧缺血,心電圖表現(xiàn)為ST段下移、T波低平及倒置、心律失常。當心電圖有缺血缺氧表現(xiàn)時,說明心肌已有較輕程度損害,處于心力衰竭早期[8]。超聲心動圖則能發(fā)現(xiàn)結構性心臟異常、心臟收縮、心臟擴大、舒張功能異常等。

文獻[14]亦報道用Framinghorm HF的診斷標準,主要條件有以下幾點:①心臟擴大;②第三心音奔馬律;③肺部口羅音和/或呼吸音減弱,尤以肺底為明顯;④夜間陣發(fā)性呼吸困難和/或睡眠時憋醒;⑤循環(huán)時間>25 s;⑥非洋地黃所致交替脈;⑦頸靜脈怒張和搏動增強;⑧頸靜脈壓升高15 cmH2O;⑨急性肺水腫;⑩肝頸征陽性;X線胸片見上肺紋理增粗,或見Kerley氏線尤其β線。次要條件如下:①勞力性呼吸困難;②胸腔積液;③肺活量降低至最大肺活量的1/3或1/3以下;④瘀血性肝大;⑤踝部水腫和/或尿量減少而體質(zhì)量增加;⑥無上呼吸道感染仍夜間咳嗽;⑦心率(HR)>120 bpm。判斷方法:主要條件2項,或主要條件1項,次要條件2項可確診心力衰竭。

近10年研究[15]表明,腦鈉肽在心力衰竭診斷方面存在明確的應用價值,并且其升高程度與心功能惡化程度呈正相關。目前尚無證據(jù)表明正常孕產(chǎn)婦血漿腦鈉肽水平高于普通人群[16],在圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦中進行腦鈉肽水平測定,可協(xié)助圍產(chǎn)期心力衰竭的診斷。

4 圍產(chǎn)期心力衰竭的預防

①妊娠期間加強隨訪,孕后28周每周隨訪1次,心內(nèi)科、產(chǎn)科、麻醉科應通力合作,嚴密監(jiān)測心功能狀況,適時采取合理方式終止妊娠。②對有器質(zhì)性心臟疾病的育齡期婦女,要充分評估妊娠后孕產(chǎn)婦及胎兒風險,對于明確不宜妊娠者,避免妊娠,或者器質(zhì)性心臟疾病治療后重新評估。③嚴格避免心力衰竭的誘發(fā)因素:控制呼吸道、產(chǎn)褥感染,控制水分攝入,限制輸血、輸液量及滴速,避免痛刺激及精神刺激。有研究[17]者認為89.8%的心力衰竭發(fā)作存在誘因,如貧血、精神緊張、肺部感染、低蛋白血癥、肺動脈高壓、高血壓等因素。輸血輸液過多過快增加心臟負擔,也會誘導心力衰竭。④積極治療:圍產(chǎn)期心力衰竭是妊高征的并發(fā)癥,因此積極治療原發(fā)疾病是預防圍產(chǎn)期心力衰竭的最有效方法[18],比如降壓,解除血管痙攣,降低心臟后負荷,改善心臟供氧供血。⑤有以下情況者預防性應用洋地黃類藥物:心臟有明顯擴大;有房顫;心臟代償功能在Ⅲ級以上;輕度心力衰竭;心率經(jīng)常在100次/min以上。

5 圍產(chǎn)期心力衰竭的治療

圍產(chǎn)期心力衰竭治療應兼顧積極改善心功能和母嬰安全。不同于普通人群心力衰竭,圍產(chǎn)期心力衰竭所有治療用藥需充分考慮胎兒安全,應由心血管科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同確定治療方案。一般而言,利尿劑、β受體阻滯劑、洋地黃制劑等藥物應用于圍產(chǎn)期心力衰竭孕產(chǎn)婦是相對安全的[19]。血管擴張劑可擴張血管降低血壓、減輕心臟前后負荷。洋地黃制劑可加強心肌收縮力,減輕心臟前負荷。房顫患者若血流動力學穩(wěn)定可選擇洋地黃制劑、β受體阻滯劑控制心室率,若血流動力學不穩(wěn)定則需緊急電復律。圍產(chǎn)期處于高凝狀態(tài),對于房顫栓塞高危人群,可選擇華法林或肝素抗凝治療。對于有癥狀的心瓣膜病患者,在藥物治療基礎上,行經(jīng)皮瓣膜介入手術是安全有效的[20-21]。終止妊娠后則可應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物(哺乳者除外)。

妊娠合并高血壓的治療由于缺乏新的試驗依據(jù),許多年來治療無明顯變化,控制血壓的藥物推薦仍為:拉貝洛爾、甲基多巴、肼屈嗪。對于重度妊高征患者(子癇前期、子癇),需選用硫酸鎂靜滴治療。如果藥物治療仍未緩解嚴重心力衰竭患者癥狀,需行緊急剖宮產(chǎn)以減輕心臟負擔,保證孕產(chǎn)婦生命安全。

6 圍產(chǎn)期心力衰竭的產(chǎn)科處理

圍產(chǎn)期心力衰竭多發(fā)于妊娠32～34周,病情兇險,不論孕周大小,為保證孕產(chǎn)婦安全,均應積極治療心力衰竭同時,及時終止妊娠。因分娩時宮縮疼痛、疲老、血液動力學變化可能導致心力衰竭加重,增加搶救難度,甚至喪失搶救機會。原則上急性或慢性心力衰竭控制后,視病情輕重決定分娩方式,避免心力衰竭時分娩。文獻[22]報道在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn),血流動力學改變很小。心力衰竭控制后,短期內(nèi)未能分娩者,可考慮剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)的血流動力學負荷小于陰道分娩,術前后需注意控制輸液量在1 000～1 500 mL。在分娩過程中由于腹直肌及子宮收縮,使有效循環(huán)血量增加,心臟負擔加重,易發(fā)生或再次發(fā)生心力衰竭。分娩后,也需密切關注因回心血量突然增加而導致的心力衰竭。

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