楊 群

(江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225009)

前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為0.5%,國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高,剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的發(fā)生率亦隨之不斷增加,前置胎盤、胎盤黏連以及宮縮乏力等為較常見原因。中央性前置胎盤在剖宮產(chǎn)術(shù)中常常出現(xiàn)子宮下段難治性出血。作者對(duì)20例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血患者采取綜合方法處理,治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2006年1月—2011年9月本院收治前置胎盤患者20例,均經(jīng)彩色B超診斷明確,并行剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊吣挲g 22～40歲,孕周25～39周。其中中央性前置胎盤15例,部分性前置胎盤5例;初產(chǎn)婦13例,經(jīng)產(chǎn)婦7例。20例均有人工流產(chǎn)史,其中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史3例。

采用腰麻加連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉,按手術(shù)操作常規(guī)做子宮下段剖宮產(chǎn),采用子宮下段略高切口進(jìn)入子宮,盡可能避讓開胎盤附著的位置,若胎盤廣泛覆蓋在子宮下段前壁,則快速在胎盤上打洞進(jìn)入宮腔,快速取出胎兒;在宮體處立即肌注注射用縮宮20 U,并同步予靜脈滴注注射用縮宮素20 U;立即人工剝離胎盤并認(rèn)真檢查宮腔內(nèi)是否有胎盤胎膜殘留,同時(shí)觀察子宮收縮情況,如果子宮收縮不佳,則采用米索前列醇0.2 mg置于患者舌下含化。根據(jù)治療后子宮收縮效果逐步加大劑量,最多可用0.6 mg;同時(shí)行子宮按摩,鹽水浸泡紗布加熱后熱敷并填塞壓迫子宮腔,等待觀察15 min;如還不斷出血,對(duì)宮頸胎盤剝離面出血點(diǎn)用可吸收線做“8”字形縫扎,可縫至部分肌肉層,注意防范對(duì)周邊輸尿管、膀胱、腸管等組織的損傷。某些患者子宮下段出血較兇猛卻難以暴露創(chuàng)面,此時(shí)可以分離并推開膀胱反折腹膜,切開部分宮頸下段,看見出血點(diǎn)后再迅速“8”字形縫扎,出血明顯減少后再在縫合創(chuàng)面覆蓋止血紗布,然后快速縫合子宮切緣。如果經(jīng)過以上方法處理未見效,則需打開子宮切口行紗條宮腔內(nèi)填塞。將經(jīng)過高壓滅菌消毒,備好紗條,浸泡在0.5%碘伏中后擰干。卵圓鉗夾住紗條一端,然后由宮底開始由上而下填塞宮腔,注意填塞時(shí)不留空隙,當(dāng)填塞至子宮切口時(shí),需預(yù)留一段紗條,剪去多余紗條,用卵圓鉗夾住紗條另一端,輕輕經(jīng)宮頸送入陰道內(nèi)3 cm處,然后繼續(xù)填塞子宮下段。觀察無活動(dòng)性出血后,縫合子宮切口,注意不要縫住紗條,以免取出困難。于術(shù)后24 h小心順利抽取紗條,抽取紗條前用葡萄糖液500 mL加縮宮素20 U靜脈注射,促進(jìn)子宮收縮。術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。如仍出血不止則立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié) 果

19例因子宮收縮乏力胎盤剝離面出血,1例因胎盤植入出血,出血量約500～2 500 mL。19例經(jīng)過綜合措施處理,止血效果較好。僅1例因胎盤植入止血困難而行子宮切除術(shù)。術(shù)后無1例患者發(fā)生產(chǎn)褥感染,腹部切口均如期愈合,術(shù)后7～8 d正常出院。產(chǎn)后42 d復(fù)診,子宮復(fù)舊良好,均未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血,于術(shù)后1年內(nèi)均恢復(fù)月經(jīng)。

3 討 論

目前導(dǎo)致前置胎盤形成的原因尚不完全清楚,可能與子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、胎盤異常,以及內(nèi)膜病變或損傷等因素有關(guān)[2]。姚利等[3]認(rèn)為宮腔內(nèi)操作的次數(shù)越多,發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)越大。宮腔操作可能造成子宮內(nèi)膜的損害,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性改變,子宮蛻膜血管在受孕時(shí)形成不佳,胎盤的血供不足,胎盤為了獲取營(yíng)養(yǎng)而增大面積直至延伸至子宮下段。還可由于宮腔操作后子宮內(nèi)膜損傷處未能及時(shí)修復(fù),導(dǎo)致胎盤長(zhǎng)入肌層,這就形成了前置胎盤同時(shí)合并胎盤植入。據(jù)報(bào)道,有人工流產(chǎn)病史的患者前置胎盤的發(fā)生率較正常增加了7～15倍,有剖宮產(chǎn)史患者較無剖宮產(chǎn)史患者前置胎盤的發(fā)生率增加3～6倍[4-5]。本組患者均有人工流產(chǎn)史,其中有剖宮產(chǎn)手術(shù)史3例。

子宮收縮乏力或胎盤植入是前置胎盤發(fā)生術(shù)中出血主要原因。正常情況下,胎兒從母體娩出后,子宮收縮,隨之胎盤完全剝離娩出,子宮不斷繼續(xù)收縮,迫使胎盤剝離面血竇關(guān)閉而止血。而前置胎盤患者子宮下段肌肉較薄弱且收縮力差,胎盤不易從子宮壁完全剝離,血竇不能及時(shí)關(guān)閉。本組20例分別采用各種治療包括藥物、按摩子宮、宮腔填塞紗條、縫扎胎盤剝離出血面、宮頸剖開直視下縫扎止血以及雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支的結(jié)扎,19例效果顯著,保留了子宮,僅有1例因胎盤植入行子宮切除術(shù)。

作者認(rèn)為:①使用藥物加強(qiáng)子宮收縮止血效果較好。經(jīng)肛門置入米索前列醇,距子宮較近,經(jīng)直腸黏膜直接吸收進(jìn)入血液循環(huán),無肝臟首過效應(yīng),利用率高,臨床使用方法簡(jiǎn)便,效果顯著。明顯好于其他部位給藥[6-8]。在注射或靜滴縮宮素和子宮按摩后,子宮收縮仍乏力,可加用前列腺素制劑,經(jīng)研究證實(shí)產(chǎn)后出血使用前列腺素作用顯著[9-11]。②宮腔填塞紗條是傳統(tǒng)有效的止血方法。有研究表明宮腔內(nèi)及子宮下段填塞紗條是剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的良好方法[12-14]。宮腔填塞紗條可刺激子宮體感受器,使大腦皮質(zhì)激發(fā)收縮子宮;同時(shí)紗條直接壓迫胎盤剝離出血面,從而有效止血。宮腔填塞紗條機(jī)械性壓迫血竇,為下段平滑肌爭(zhēng)取時(shí)間重新組合,其收縮力可逐漸增強(qiáng),促進(jìn)血竇進(jìn)一步閉合,而且易于形成血管內(nèi)血栓,從而達(dá)到止血的效果[15]。③子宮頸下段剖開直視下止血。因視野暴露清楚,能快速找到出血點(diǎn),縫扎止血效果明顯,20例患者中沒有發(fā)現(xiàn)宮頸狹窄,且下段愈合均較好,需注意的如再次妊娠,子宮下段剖開處疤痕可能再次出現(xiàn)前置胎盤或破裂等風(fēng)險(xiǎn),建議術(shù)后避孕3年以上。④雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。子宮動(dòng)脈約在子宮下段的中、下1/3交界處分為上、下兩分支[16]。結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后明顯減少了子宮的血液供應(yīng),加速血液凝固形成血栓。側(cè)支循環(huán)在子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后很快建立,不影響子宮血運(yùn),子宮不會(huì)缺血壞死。對(duì)以后的月經(jīng)來潮及再次妊娠與分娩無影響[17]。⑤合并胎盤植入及粘連的,可根據(jù)植入面積的大小及出血情況酌情進(jìn)行處理。本組1例胎盤植入面積較大而且發(fā)生失血性休克故行子宮切除術(shù)。故筆者認(rèn)為必要時(shí)果斷采取子宮切除術(shù)可及時(shí)有效挽救孕產(chǎn)婦生命?？傊?在處理前置胎盤子宮大出血時(shí),一定要沉著冷靜,有條不紊的采取各種止血措施綜合處理,如仍出血不止,應(yīng)果斷決定切除子宮,以挽救產(chǎn)婦生命。

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