張長軍

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院超聲室 天津?qū)氎?301800)

乳腺癌為中年女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率為10% ～15%。近年來其發(fā)病率在我國明顯上升，其城市化、低齡化傾向已逐漸引起人們的注意。其已升至女性惡性腫瘤中的第1位[1]。男性乳腺癌患病率雖較婦女低，但近期也屢見不鮮[2]。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療直接決定患者的預(yù)后。自20世紀(jì)50年代超聲技術(shù)應(yīng)用于診斷乳腺疾病以來，特別是80年代的灰階超聲、實(shí)時(shí)超聲的發(fā)展以及90年代彩色多普勒、超聲造影和彈性成像等技術(shù)的應(yīng)用，使乳腺癌的早期診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

1 高頻灰階二維超聲在乳腺癌中的應(yīng)用

高頻探頭的廣泛應(yīng)用，使超聲可顯示乳腺內(nèi)數(shù)毫米的腫塊，其大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲特征是超聲對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行定性診斷的基礎(chǔ)。目前，公認(rèn)的乳腺癌超聲征象有[2]:形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊呈毛刺狀或蟹足狀改變，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減，內(nèi)部細(xì)小簇狀鈣化灶，腫塊周邊高回聲暈環(huán)及腫塊縱橫比＞1。許多學(xué)者以此為標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺癌，取得了滿意效果[3，4]。對(duì)上述具有典型二維聲像圖表現(xiàn)的乳腺癌不難做出診斷，但乳腺良惡性病變之間存在著許多重疊征像，癌腫早期常常表現(xiàn)為良性特征如形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻等，而良性病變?nèi)缛橄倌撃[，可以表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等。此時(shí)單憑二維超聲進(jìn)行診斷會(huì)增加假陰性病例，使許多患者因此失去早期治療的機(jī)會(huì)。

2 多普勒超聲在乳腺癌中的應(yīng)用

多普勒超聲包括彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)、彩色多普勒能量圖(color doppler energy imaging，CDE)及脈沖多普勒超聲(pulsewave Doppler，PWD)。1977年，Wells等[5]首先應(yīng)用連續(xù)多普勒超聲檢測(cè)到乳腺癌內(nèi)的異常血流信號(hào)，闡述了乳腺癌中的多普勒信號(hào)明顯不同于正常乳腺組織。20世紀(jì)80年代中期以后，脈沖多普勒和彩色多普勒逐步應(yīng)用于乳腺檢查，不但能對(duì)血流進(jìn)行定性分析，而且能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行定量分析。為超聲鑒別乳腺良、惡性腫塊開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。

2.1 CDFI與CDE在乳腺癌中的應(yīng)用 惡性腫瘤能釋放一種血管增生因子，刺激血管生長，這是彩超應(yīng)用于腫瘤診斷的病理學(xué)基礎(chǔ)[6]。乳腺良、惡性腫塊的生長方式、代謝過程不同，大多數(shù)惡性腫瘤具有豐富的動(dòng)脈供血，以適應(yīng)其快速增長，而良性腫塊的微血管形態(tài)較單一，管腔細(xì)窄，呈條索狀或細(xì)管狀[7]。一般乳腺癌的血管形態(tài)可分為以下幾種形態(tài):①腔大、壁薄的血管在局部聚集形成海綿狀血管瘤結(jié)構(gòu);②腔大、壁薄血管似大靜脈在血管間質(zhì)內(nèi)密集分布;③壁很厚、腔小的小動(dòng)脈或中間樣血管;④毛細(xì)血管局部密集似毛細(xì)血管瘤樣結(jié)構(gòu);⑤動(dòng)靜脈吻合[8]。乳腺良性腫瘤血管形態(tài)則以腔小壁薄的毛細(xì)血管為主，個(gè)別可見壁稍厚的小靜脈樣血管，似毛細(xì)血管腔。在CDFI血流顯示上，一般采用Adler等[9]的半定量法判定病灶內(nèi)血流信號(hào)的豐富程度。判定標(biāo)準(zhǔn)為:①無血流;②少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血管;③中量血流，可見一條主要血管或同時(shí)可見幾條小血管;④豐富血流，可見4條以上血管。Adler等[10]報(bào)道，82%的乳腺癌病灶可見2條以上的血管，只有4%的病灶未見血流。腫塊周邊穿入性血管可作為乳腺惡性腫瘤的診斷指標(biāo)之一，其敏感度為68%，特異度為95%[11]。CDE是一種新的以能量模式顯示的彩色血流成像技術(shù)，它檢出多普勒波譜中幅度信號(hào)而非平均頻移信號(hào)技術(shù)，顯示信號(hào)范圍廣，受血流速度、方向、聲束夾角的影響較小，不會(huì)發(fā)生混疊，并且具有較高的信噪比，不受奈奎斯特頻率極限現(xiàn)象影響，可以顯示平均血流速度為零的灌注區(qū)。Raza等[12]報(bào)道，用CDE觀察有否穿入性血管評(píng)估惡性腫瘤的敏感度為68%，特異度為95%。所以穿入性血管可作為乳腺惡性腫瘤的診斷指標(biāo)之一。穿入型血管對(duì)于診斷乳腺癌具有較高敏感性。CDE是能量成像，較適合顯示乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)表淺區(qū)及較深部的血流信號(hào)。

2.2 PWD在乳腺癌中的應(yīng)用 PWD可測(cè)得腫瘤血管的收縮期峰值流速(peak systolicvelocity，PSV)、舒張末期流速及平均流速、動(dòng)脈血管的阻力指數(shù)(resistive index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)等。在乳腺癌超聲診斷中最常用的3個(gè)參數(shù)意義如下。①PSV:在腫塊內(nèi)顯示血流信號(hào)后，進(jìn)行多普勒取樣，描記出清晰的波譜，取樣角度＜60°，記錄最高的 PSV。Dock[13]指出，以PSV≥20 cm/s作為診斷乳腺惡性腫塊的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為82%，特異度為62%。②RI:RI=PSV－舒張末期流速/PSV。DelCura等[14]的研究表明，惡性腫塊的RI值(均值為0.82)明顯高于良性腫塊的RI值(0.65)。RI作為二維超聲的一個(gè)輔助診斷指標(biāo)有較高的鑒別診斷價(jià)值。③PI:PI=PSV－舒張末期流速/平均流速。Mesaki等[15]的研究表明，良、惡性腫塊的 PI平均值分別為1.21及1.58，二者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異(P=0.1506)。

3 超聲造影技術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用

多普勒超聲無法顯示低速及低流量的血流，僅適于顯示較大的滋養(yǎng)血管(≥200μm)。超聲造影劑能突出顯示癌腫血管特征。靜脈注入超聲造影劑后，直徑2～5μm微氣泡進(jìn)入血管，其反射強(qiáng)度約為紅細(xì)胞的1010倍，將使其所在部位的回聲大大增強(qiáng)[16]。經(jīng)過超聲造影后，使用高頻超聲探頭可顯示直徑約80～140μm以上的血管，在一定程度上克服了現(xiàn)有多普勒超聲成像的局限性。乳腺癌造影后的增強(qiáng)效應(yīng)比良性病變明顯。除血流信號(hào)增強(qiáng)以外，超聲造影還能顯示乳腺癌新生血管的特征:滋養(yǎng)血管從癌腫周邊伸入內(nèi)部，走行彎曲，沒有正常末梢血管逐漸變細(xì)的特點(diǎn)。

4 超聲引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用

高分辨超聲的應(yīng)用，越來越多臨床觸診不到的乳腺微小病變被發(fā)現(xiàn)。這些病變的最終診斷，常需要細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢，甚至手術(shù)切除病變也需要超聲術(shù)前定位。超聲引導(dǎo)穿刺術(shù)能夠?qū)崟r(shí)顯示針尖的位置和進(jìn)入病變的途徑，已經(jīng)成為乳腺活檢、術(shù)前定位的重要方法。細(xì)針抽吸活組織檢查是用于可觸及腫塊的一種細(xì)胞學(xué)檢查方法。用22～25 G針頭抽吸取材送檢，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。有足夠的取材是最重要的，當(dāng)取材足夠時(shí)其診斷惡性的敏感度為98% ～99%，陽性預(yù)測(cè)值為99%，陰性預(yù)測(cè)值為86% ～99%[17]。針吸活組織檢查較細(xì)針抽吸活組織檢查取材更多，和超聲聯(lián)合應(yīng)用于小腫塊和觸診不清的腫塊。用14～18 G針頭在超聲引導(dǎo)下吸取活組織2～6條進(jìn)行組織學(xué)診斷。診斷惡性腫塊的敏感性在可觸及腫塊者為99%，不可觸及腫塊者為 93%[18]。Staren 等[19]研究表明，這項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)確、簡單易行、可以重復(fù)，使許多診斷為囊腫或其他良性腫塊的患者避免了手術(shù)切開活檢組織。此外，這項(xiàng)技術(shù)還能夠明確觸摸不到的乳腺腫塊的性質(zhì)，利于在術(shù)前制訂正確的治療方案。

5 組織彈性成像技術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用

乳腺癌的組織結(jié)構(gòu)致密且較良性腫瘤含有更多的纖維成分，因此其質(zhì)地堅(jiān)硬，彈性較弱。王怡等[20]對(duì)184例乳腺腫塊進(jìn)行彈性成像診斷，結(jié)果惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為78.8%、76.1%和80.3%;如果將彈性成像技術(shù)與傳統(tǒng)二維及多普勒技術(shù)結(jié)合，則敏感度提高到97.0%。超聲彈性成像提供的是有關(guān)腫瘤組織硬度方面的信息，它比臨床觸診所獲取的信息更客觀準(zhǔn)確。

提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性關(guān)鍵在于提高二維聲像圖的分辨率，要以二維灰階聲像圖的特征為主要診斷依據(jù)。彩色多普勒超聲能提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性，特別對(duì)“中間”型的乳腺病變的性質(zhì)判斷有很大的幫助。因此，提高二維聲像圖的分辯率，改進(jìn)超聲顯像技術(shù)，多種技術(shù)相互結(jié)合，結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合分析判斷，是提高乳腺良、惡性病變鑒別能力的關(guān)鍵。超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，可連續(xù)觀察，能反映腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，能觀察到腫塊與周圍組織的關(guān)系。超聲應(yīng)用于乳腺檢查，在普查、篩查、定期復(fù)查及早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌方面有重要作用。隨著高頻超聲、介入超聲的迅速發(fā)展，超聲在乳腺癌中的應(yīng)用將有著廣泛的前景。

[1] AgarwalG，Pradeep P，AggarwalV，etal.Spectrum of breastcancer in A-sian women[J].World J Surg，2007，31(5):1031

[2] 燕子好，李新彥.男性乳腺癌1例的彩超表現(xiàn)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(12):913

[3] Hong A S，Rosen E L，Soo M S，et al.BI－ RADS for Sonography:Positive and Negative Predictive Values of Sonographic Features[J].American Journal ofRoentgenology，2005，184(4):1260

[4] 馬富成，張 濤.乳腺癌病灶邊緣超寬頻超聲圖像表現(xiàn)的觀察分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(6):546

[5] Wells PNT，HalliwellM，SkidmoreR，etal.Tumor detection byUltrasonic Doppler blood flow signals[J].Ultrasonics，1977，15(5):231

[6] 白 敏，陳惠莉，杜聯(lián)芳，等.乳腺癌57例超聲圖像分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(12):894

[7] 郭燕麗，秦乾元，詹新恩.乳腺腫瘤的彩色多普勒血流定量與病理基礎(chǔ)研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，14(7):20

[8] MilliarasD，KamasA，Kalekou H.Angiogenesis in invasive breast carcinoma:Is itassociated with parameter of prognostic significance[J].Histopathyology，1995，26(2):165

[9] 閻若無，任永富，吳幼波，等.彩色多普勒超聲診斷乳腺癌[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(9):33

[10] Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:Preliminary findings[J].Ultrasound Med Bio，1990，16(6):553

[11] 黃海擎，翟玉霞.高頻聲像圖與彩色多普勒能量圖在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，6(3):158

[12] Raza S，BaumJK.Solid breast lesions:Evaluation with power DopplorUS[J].Radiology，1997，203(1):164

[13] Dock W.Duplex sonography of mammary tumors:a prospective study of75 patients[J].Ultrasound Med，1993，12(2):79

[14] DelCura JL，Elizagaray E，Zabala R，et al.The use of unenhanced Doppler sonography in the evaluation of solid breast lesions[J].AJR Am Jroentgeno，2005，184(6):1788

[15] Peters－ EnglC，MedlM，Leodolter S，et al.The use of color coded and Doppler ultrasound in the differentiation of benign and malignantbreast lesions[J].Br JCancer，1995，71(1):137

[16] Milz P，Lienemann A，Kessler M，et a1.Evaluation of breast lesions by power Doppler sonography[J].Eur Radiol，2001，11(4):547

[17] Ariga R，Bloom K，Reddy VB，et al.Fine－needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation[J].Am J Surg，2002，184(5):410

[18] Schoonjans JM，Brem RF.Fourteen－gauge ultrasonographically guided large － core needle biopsy of breast masses[J].Jultrasound Med，2001，20(9):967

[19] Staren ED，O＇NeillTP.Breast ultrasound[J].SurgClinNorthAm，1998，78(2):219

[20] 王 怡，王 涌，張希敏，等.組織彈性成像鑒別乳腺良惡性腫塊的價(jià)值評(píng)估[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21(11):1704