岳學(xué)書

(河北省邯鄲市冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院檢驗(yàn)科 河北邯鄲 056002)

1930 年發(fā)現(xiàn)的C反應(yīng)蛋白(C－reactive protein CRP)是人體急性期蛋白(acute phase protein APP)中最主要、最敏感的標(biāo)志物之一，但由于其臨床意義大致與紅細(xì)胞沉降率相仿，且長期沒有靈敏的檢測手段，因此在臨床上并沒有受到重視。近年來隨著研究的不斷深入和CRP檢測手段的不斷完善，特別是運(yùn)用高敏感法測出的超敏C反應(yīng)蛋白(high－sensitivity CRP，hs－CRP)可作為心血管疾病的獨(dú)立危險因素，CRP已逐漸引起臨床的重視。

1 CRP的理化特性和功能

1.1 CRP的發(fā)現(xiàn) CRP是1930年由Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)的肺炎患者血清中一種與肺炎球菌(現(xiàn)稱肺炎鏈球菌)非型特異的菌體多糖成分c多糖(c－polysacch aride CPS)發(fā)生沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年Macleod和Avery先后證實(shí)這是一種急性感染時出現(xiàn)的蛋白質(zhì)，與c多糖體的絮狀沉淀反應(yīng)依據(jù)與Ca2+的存在。

1.2 CRP的結(jié)構(gòu) CRP是由5個完全相同的非糖基化得亞單位非共價聯(lián)接，每個亞單位相對分子質(zhì)量23017，由206個氨基酸殘基組成。CRP這種盤狀五聚體特征結(jié)構(gòu)使其歸于五聚素(pentraxins)家族。CRP基因位于1號染色體長臂，基因組長215Kb，有2個外顯子，中間由一個內(nèi)含子隔開，編碼206個氨基酸殘基。

1.3 CRP的表達(dá) CRP主要由肝細(xì)胞在L－6，L－1β，TNF－α刺激下合成，炎癥局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生。正常合成率1～10mg/d，急性炎癥時每天合成＞10mg/d，循環(huán)中CRP半衰期19h，不耐熱，65℃，30min破壞，沉淀系數(shù) 615～715s，等電點(diǎn)4182。瓊脂糖凝膠電泳時，其多肽組分移動于γ區(qū)，與糖結(jié)合組分移動于β區(qū)。CRP不能通過胎盤，在體內(nèi)分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中均可測出。作為有免疫防御特性的鈣結(jié)合蛋白，CRP的主要生物學(xué)功能是在Ca2+存在下與磷酸膽堿、DNA、組蛋白等結(jié)合。CRP可與凋亡壞死細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞時暴露的磷脂或外部侵入的細(xì)菌、真菌、寄生蟲的細(xì)胞壁磷酸膽堿結(jié)合，激活補(bǔ)體，調(diào)理吞噬功能，促使內(nèi)源性或外源性配體物質(zhì)的清除[1]。

2 CRP的檢測方法

檢測CRP對于疾病的診斷雖無特異性，但其濃度上升是各種原因引起的炎性反應(yīng)和組織損傷的靈敏指標(biāo)，從而是判斷健康和病變的重要提示。當(dāng)存在炎性反應(yīng)或組織損傷時，CRP的濃度變化幅度大，可升高達(dá)千倍，是可靠和靈敏的炎性反應(yīng)急性期反應(yīng)指標(biāo)[2]。檢測方法大致可分為三類。

2.1 免疫沉淀試驗(yàn)[3]CRP原始方法是將兔抗CRP血清吸入直徑0.7～1.7nm，長約9cm的毛細(xì)管內(nèi)(約1/3體積)，將其浸入被測血漿或血清中，因虹吸作用被吸入，與抗CRP血清形成接觸界面，將此毛細(xì)血管垂直放置于37℃，2h在界面形成沉淀者，提示CRP陽性。如欲作半定量測定，需把它置于4℃過夜，根據(jù)形成沉淀環(huán)的高度，分為(+)～()4個反應(yīng)性等級，即1mm相當(dāng)于(+)反應(yīng)性，以此類推。這種方法較粗糙，取得結(jié)果時間較長，也不太準(zhǔn)確可靠，但為以后各種方法的研究開發(fā)奠定了基礎(chǔ)，不久，便被免疫濁度和乳膠凝集試驗(yàn)取代。

2.2 免疫濁度法和乳膠凝集試驗(yàn)(LAT)[4]

2.2.1 免疫濁度法。可溶性 CRP抗原與抗體反應(yīng)，在形成可見的網(wǎng)絡(luò)狀沉淀性抗原－抗體(Ag－Ab)復(fù)合物(IC)前，實(shí)際上已經(jīng)形成一定大小的Ag－Ab復(fù)合物質(zhì)點(diǎn)，它們對光具有散射作用，形成肉眼尚不可見的濁度。因此在被測樣品中加入抗血清后一定時間，可測定反應(yīng)系統(tǒng)散射光強(qiáng)度或濁度變化。根據(jù)儀器的光學(xué)系統(tǒng)，濁度法分為散射濁度法和透射濁度法兩類。前者需要專用的散射濁度儀，后者可用分光光度計或配有確定波長濾光片的比色計通用。但前者的靈敏度、特異性和速度均優(yōu)于后者。在操作上又分為自動化和手工法兩類。

2.2.2 LAT。將強(qiáng)化的兔抗 －CRP 固定于直徑為 0.2 ～0.8μm的乳膠顆粒上，制成試劑。試劑加入被測樣品后與CRP在3min內(nèi)形成肉眼可見的凝集物。LAT又分為玻片法、試管法和濁度法3種，膠乳強(qiáng)化濁度法的靈敏度優(yōu)于傳統(tǒng)濁度法，試劑穩(wěn)定性佳。近年來，芬蘭基恩(Orion)公司在其原普及式Turbox濁度法測定蛋白質(zhì)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，最近開發(fā)成功了可用微量全血為樣品測定CRP的膠乳強(qiáng)化濁度法。

2.2.3 標(biāo)記免疫測定法[5]。放射免疫測定(RIA)法，ELISA法和較新的免疫發(fā)光法等都已用于CRP的測定，化學(xué)發(fā)光法的靈敏度和定量精確度可與RIA法媲美，無同位素污染，試劑穩(wěn)定，分析速度快，但需專用儀器。近年也出現(xiàn)了檢測CRP的床邊試驗(yàn)(POCT)法和商品試劑盒，如柯達(dá)公司的ELISA干片法，該法特點(diǎn)是把磷脂酰膽堿(PC)化學(xué)交聯(lián)固定于載體，因CRP與PC有特殊的親和性，結(jié)合于載體的被測CRP可被酶標(biāo)記的抗CRP單抗和底物作用和放大，而高靈敏的特異性檢測約5min可得結(jié)果。

3 CRP的臨床應(yīng)用

3.1 CRP與炎性反應(yīng)感染 急性炎性反應(yīng)時CRP每天合成1g，在感染發(fā)生后6～8h開始升高，24～48h達(dá)到高峰，比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高的幅度與感染的程度呈正相關(guān)，在疾病治愈后其含量急速下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常，病毒感染時CRP不增高(除了一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒);外科損傷患者血中CRP水平8～10h可增加10倍;一般新生兒血清CRP＜2mg/L，大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。兒童和成人≤10mg/L，10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等。臨床上CRP一般作為鑒別細(xì)菌或病毒感染的首選指標(biāo)，用于自身免疫性及感染性疾病的診斷與監(jiān)測以及抗生素療效觀察等。

3.2 CRP與2型糖尿病之間的關(guān)系 近來研究發(fā)現(xiàn)CRP是發(fā)展為2型糖尿病的重要預(yù)測因素，CRP水平平均每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)展為2型糖尿病的危險比增加1.55[6]，而且對糖尿病的未來風(fēng)險預(yù)測和臨床治療有效性的評估有一定的價值，CRP在2型糖尿病血管并發(fā)癥中增高的機(jī)制與胰島素抵抗、炎性反應(yīng)、慢性高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等因素有關(guān)。

CRP與2型糖尿病關(guān)系非常密切，研究揭示，CRP在新發(fā)現(xiàn)的糖尿病或已診斷為糖尿病的患者中明顯升高，而在非糖尿病或僅伴有空腹血糖異常者中正常[7]。糖尿病患者無論是治療前還是治療后，血清CRP水平均較健康人高，CRP與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)，同時也可作為比尿蛋白更為敏感的預(yù)測糖尿病血管并發(fā)癥的有用指標(biāo)，所以CRP在2型糖尿病的臨床應(yīng)用前景值得重視。

3.3 CRP與高血壓患者的關(guān)系 高血壓患者CRP水平顯著高于健康人，提示高血壓患者血管內(nèi)皮損傷，動脈壁存在炎性反應(yīng)。隨著血壓水平升高，CRP濃度也升高，Ⅰ、Ⅱ級高血壓之間CRP濃度差異無顯著性，但Ⅰ、Ⅱ級與Ⅲ、Ⅳ級比較差異均有顯著性，提示CRP濃度可相應(yīng)反映高血壓患者血壓水平[8]。

3.4 CRP與消化系統(tǒng)疾病的關(guān)系 CRP含量增高程度與肝組織的炎性關(guān)系、壞死程度成正比，急性黃疸性肝炎大于肝炎恢復(fù)期，肝癌組大于肝硬化組大于肝炎組[9]。在急性壞死性胰腺炎診斷中，血淀粉酶4h開始升高，高峰時間36h，陽性率僅31.4%，而CRP2h開始升高，16h達(dá)高峰，陽性率達(dá)91%[10]。

3.5 CRP與風(fēng)濕病 血清CRP＜10mg/L有利于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和骨關(guān)節(jié)炎的診斷。CRP＞10mg/L則有利于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的診斷[11]。無論SLE病情活動及活動程度如何，CRP含量無明顯變化，SLE患者CRP顯著升高強(qiáng)烈提示并發(fā)了細(xì)菌感染，而與病情活動程度無關(guān)[12]。

3.6 CRP與腦血管疾病的關(guān)系 急性腦血管疾病發(fā)病早期血清CRP水平明顯升高，病情輕、中、重程度不同其CRP的水平也有其顯著性差異，并隨病情加重而逐漸升高。CRP水平高的腦出血、腦梗死范圍較大，病灶多累及腦干、腦室，易出現(xiàn)水腫，易導(dǎo)致腦疝形成及多臟器衰竭死亡[13]。

3.7 CRP與心血管事件的關(guān)系 運(yùn)用乳膠凝集比濁法或速率散射比濁法等敏感方法測出的較低濃度的血清CRP稱為hs－CRP，hs－CRP已是公認(rèn)的預(yù)測未來心血管事件(急性冠脈綜合癥、心肌梗死、中風(fēng)等)發(fā)生危險性的有效指標(biāo)[14]。

CRP水平與頸總動脈內(nèi)膜－中膜厚度有顯著相關(guān)性[15]。CRP是冠心病的獨(dú)立危險因素，不僅對篩查冠心病的高危人群有幫助，還與穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征等心血管事件的患者病變嚴(yán)重程度和預(yù)后直接相關(guān)。GARCIA等[16]調(diào)查了911例典型勞累型心絞痛患者，回歸分析表明CRP與冠狀動脈不良事件(心肌梗死、急性血運(yùn)重建死亡)呈顯著正相關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者在沒有心肌壞死的證據(jù)時，特別在肌酸激酶和肌鈣蛋白T陰性時，CRP的增高就更有預(yù)測價值。Burke等[17]在302例猝死比例(144例患心源性猝死，158例非心源性猝死且CRP正常)尸檢研究中首次發(fā)現(xiàn)CRP增高與猝死有相關(guān)性。

[1] 呂 元，朱漢民，沈 霞，等.Thomasl，Clinical laboratory diagnostics use and assessment of clinical laboratory results[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004.677 －682

[2] 伍松姣，梁景云，張以昆，等.不同類型冠心病心絞痛患者血清IL－18和 hc－CRP的檢測及臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，24(1):36

[3] Haverkate F，Thomoson SG，Pyke SD，et al.Production of C － reactive protein and risk of coronary events in stable and ustable angina[J].Lancet，2006，349(10):839

[4] 李貴霞，馬 莉，張麗霞.新生兒敗血癥降鈣素原和C反應(yīng)蛋白檢測及臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2005，20(3):250

[5] 尤憲和，張 猛.IMMULITE型化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀檢測CRP及其臨床應(yīng)用[J].標(biāo)記免疫分析和臨床，2006，13(2):122

[6] 李衛(wèi)平，黎 文，楊 桃.2型糖尿病及糖尿病腎病患者C反應(yīng)蛋白水平觀測[J].中國基層醫(yī)藥，2005，16(6):649

[7] 高桂琴，李敬會，黃明煒，等.超敏C反應(yīng)蛋白、血小板活性與2型糖尿病血管并發(fā)癥的臨床探討[J].中國微循環(huán)，2004，8(5):351

[8] 呂 萍，李白成，孫 蓓，等.C反應(yīng)蛋白與高血壓關(guān)系探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(3):256

[9] 楊 平.肝病患者血清C反應(yīng)蛋白的檢測及其臨床意義[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，18(1):107

[10] 劉百歌，周 丹，于雅婷.C反應(yīng)蛋白測定在急性胰腺炎診斷中的意義[J].吉林醫(yī)學(xué)，1998，19(2):67

[11] 姚海洪.風(fēng)濕病血清C反應(yīng)蛋白的測定及其臨床應(yīng)用[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院報，1998，1(4):53

[12] 徐 亮，顧月英.C反應(yīng)蛋白在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動和感染中的意義[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，4(6):388

[13] 史 功，劉玉蘭，肖國民.急性腦血管病早期血清C反應(yīng)蛋白的測定意義[J].臨床薈萃，1997，12(2):87

[14] Paul M Ridker MI.C － Reactive Protein and the prediction of cardiovascular events among those at intermediate risk[J].J Am Coll Cardiol，2007，49:2129

[15] Hak AE，Stehourwer DA，BotsML，et al.Association of C － reactive protein with measures of obesity，insulin esistance and subclinicalatharo clerosis in healthy，middle － aged[J].Arteriosclerthrombvas Biol，1999，19(1):986

[16] Carcia MX，Zouridakis E，Cole D，et al.C － reactive protein in patients with chronic stable angina:differences in paeline serum concentration between women and men[J].Eur Heart J，2000，21(19):1598

[17] Burke AP，Tracy RP，Malcom GT，et al.Elevated C － reactive protein values and atherosclerosis in sudden cornay death association with different pathologies[J].Circalation，2001，105:2019