金訊波 張 慧

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心，濟(jì)南250021)

在20世紀(jì)90年代，保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)主要應(yīng)用于解剖性或功能性孤立腎腎癌患者，如一側(cè)腎切除或先天性一側(cè)腎缺如，以及雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤患者。近年來，隨著B超篩查的普及和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，早期(cT1期)腎癌的檢出率顯著提高。越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始應(yīng)用保留腎單位手術(shù)治療腎癌，以期在治療腫瘤的同時(shí)最大限度的保護(hù)患腎功能。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南［1］中推薦對于腫瘤直徑小于7 cm的腎細(xì)胞癌患者均可應(yīng)用腎部分切除術(shù)進(jìn)行治療。隨著腎部分切除術(shù)的應(yīng)用增加，影響腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)術(shù)后患腎功能恢復(fù)的因素受到重視，術(shù)前腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)過低、孤立腎、高齡、性別、腫瘤大小以及較長的熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)都是術(shù)后GFR下降的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而術(shù)中熱缺血時(shí)間是腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)后對患者腎功能影響最大也是最可控制的影響因素［2］。因此，本文就腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中腎蒂血管的不同處理方式對術(shù)中熱缺血時(shí)間及患者腎功能影響的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行了詳述。

1 阻斷腎蒂血管

1.1 手術(shù)方法及優(yōu)勢

經(jīng)典的腹腔鏡腎部分切除術(shù)中通常阻斷腎動(dòng)靜脈或單純阻斷腎動(dòng)脈，根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣可選用Satinsky鉗、哈巴狗鉗甚至Rumel止血帶夾閉腎動(dòng)脈或腎動(dòng)靜脈。2005年，Nadu等［3］曾經(jīng)探究腹腔鏡腎部分切除術(shù)夾閉腎動(dòng)脈是否安全有效，得出結(jié)論，腎部分切除術(shù)不夾閉血管對于部分病例也是可行的，但夾閉血管可以明顯減少術(shù)中出血，術(shù)中相對無血的清晰視野利于完整切除腫瘤，因而減少了切緣陽性率，且便于精確的腎集合系統(tǒng)及腎實(shí)質(zhì)的縫合。有限的熱缺血時(shí)間不會(huì)造成永久性的腎功能損傷，因此建議腹腔鏡腎部分切除術(shù)中夾閉腎動(dòng)脈，甚至是小的、表淺的腫瘤也應(yīng)如此。

1.2 熱缺血時(shí)間(warm ischaemia time，WIT)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)阻斷腎動(dòng)靜脈或腎動(dòng)脈最大的不足之處在于其阻斷腎臟血供而造成的腎缺血-再灌注損傷，從而損傷患腎功能。甚至有研究者［4］認(rèn)為腎缺血-再灌注損傷與部分患者術(shù)后發(fā)生患腎衰竭、高血壓病及心血管疾病的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。目前普遍認(rèn)為，在特定的熱缺血時(shí)間內(nèi)，腎功能的損傷是可逆的。2009年，Becker等［5］研究認(rèn)為，無論手術(shù)途徑如何，熱缺血時(shí)間都應(yīng)被控制在20 min以內(nèi)，如果術(shù)中估計(jì)熱缺血時(shí)間會(huì)超過這個(gè)限度，應(yīng)設(shè)法立即開始冷缺血處理，而腎臟冷缺血的耐受時(shí)間可長達(dá)2 h。為防止患腎功能受損，術(shù)前應(yīng)做好周密的評估及手術(shù)計(jì)劃。另一項(xiàng)發(fā)表在《歐洲泌尿外科雜志》上的研究［6］指出，越長的熱缺血時(shí)間，對患腎功能的短期甚至長期影響就越大，因此在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中每1 min都是至關(guān)重要的。2011年，Patel等［7］分析有關(guān)熱缺血時(shí)間及患腎預(yù)后的相關(guān)文獻(xiàn)，病例模型包括雙側(cè)及單側(cè)腎部分切除術(shù)、孤立腎部分切除術(shù)、移植腎，每種模型都提供最大限度減少熱缺血時(shí)間來防止急性腎衰竭、慢性腎臟疾病及終末期腎衰竭的證據(jù)。在最典型模型—孤立腎部分切除術(shù)中，熱缺血時(shí)間每增加1 min，術(shù)后患腎急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加6%，急性終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)風(fēng)險(xiǎn)增加7%，在術(shù)前保護(hù)腎功能并制定周密的手術(shù)計(jì)劃前提下，新發(fā)生患腎急性終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)增加4%，因此作者認(rèn)為熱缺血時(shí)間并沒有一個(gè)特定的安全閾值，因?yàn)槊? min熱缺血時(shí)間都有增加急性腎臟損傷并導(dǎo)致腎功能下降的可能。最近有學(xué)者［8］在對側(cè)腎功能正常的患者中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患腎損傷在術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后12個(gè)月仍保持不變，而熱缺血時(shí)間最好控制在25 min之內(nèi)。在對腎部分切除術(shù)后患腎功能遠(yuǎn)期隨訪中，應(yīng)用放射性核素Tc99 m-巰基乙?；拾彼?99 mTc-MAG3)進(jìn)行腎顯像評價(jià)患側(cè)腎功能損傷程度的方法，發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間超過25 min后，術(shù)后殘余腎臟將出現(xiàn)不可逆的彌散功能障礙［9］，術(shù)后患腎功能的遠(yuǎn)期評估顯示，過長的熱缺血時(shí)間可導(dǎo)致患腎功能在術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不可逆損傷，然后腎功能維持在這一平臺期不再下降［10］。

1.3 降低缺血再灌注損傷

腹腔鏡腎部分切除術(shù)后殘腎功能主要依賴于“3Qs”影響:一是質(zhì)量(quality)即術(shù)前腎臟功能;二是數(shù)量(quantity)即術(shù)后殘余的腎單位數(shù)量;三是速度(quickness)即熱缺血時(shí)間［7］。總體而言，目前有以下幾種策略可降低腹腔鏡腎部分切除術(shù)中患腎的缺血再灌注損傷:①低溫:通過腹腔鏡下腎臟外敷冰鹽水，可以有效減少腎臟損害;或通過腎動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)灌注低溫乳酸林格液，可以使腎臟溫度達(dá)到15℃以下［11］，以減少缺血再灌注損傷［5，12-13］。②縮短手術(shù)時(shí)間:方法之一是采用“早期松夾”技術(shù)，指在術(shù)中縫合腎臟實(shí)質(zhì)時(shí)即開放腎臟血流，可以縮短腎缺血時(shí)間超過50%，同時(shí)也減少了合并癥發(fā)生［14］;其二是改進(jìn)縫合技術(shù):如術(shù)中使用Hem-O-Lok，避免了打結(jié)從而縮短手術(shù)時(shí)間;另如目前報(bào)道［15-16］的使用帶倒刺自動(dòng)固定的縫合線，可以縮短縫合時(shí)間，從而減少熱缺血時(shí)間。

2 阻斷腎段動(dòng)脈

2.1 手術(shù)方法及特點(diǎn)

2007年，有研究［17］報(bào)道了一種高選擇性的腎段動(dòng)脈夾閉技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，Patil等［18］和 Ng 等［19］提出夾閉第3級或第4級腎動(dòng)脈分支，在腎顯微切開和血管顯微解剖之后，夾閉目標(biāo)血管即直接供應(yīng)腫瘤的血管，使用的血管夾為神經(jīng)外科顯微手術(shù)常用的微型bulldog鉗。這種阻斷某一腎段動(dòng)脈的方法，亦被稱為“零缺血技術(shù)”。遂有學(xué)者［20］認(rèn)為，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，腎部分切除術(shù)中已不再需要夾閉腎動(dòng)脈主干。

這項(xiàng)新的手術(shù)路徑主要有4個(gè)組成部分:①術(shù)前腎動(dòng)脈分支的CT重建;②術(shù)中解剖游離腫瘤特異性的第3級甚至更高級目標(biāo)腎動(dòng)脈;③微型bulldog鉗用來超選擇性血管阻斷;④術(shù)中誘導(dǎo)臨時(shí)性低血壓。精確的識別乃至游離供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈，使得術(shù)者在術(shù)中面臨極大的挑戰(zhàn)，可能存在的血管變異更增加了手術(shù)難度。術(shù)前CT薄層掃描(0.5 mm)可以呈現(xiàn)腎血管細(xì)節(jié)及腫瘤解剖，包括其位置、大小、深度和腫瘤邊緣與腎竇的距離，術(shù)中在腎門深處精細(xì)解剖出供應(yīng)腫瘤的血管，用bulldog鉗夾閉，同時(shí)在術(shù)中應(yīng)用影像學(xué)設(shè)備檢測腫瘤及正常腎組織血流情況［21］。

2.2 手術(shù)局限性

值得一提的是，這種“零缺血技術(shù)”與影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步密切相關(guān)，傳統(tǒng)的CT掃描及3D重建并不能幫助外科醫(yī)生了解腎臟內(nèi)部血管的細(xì)節(jié)。Ukimura等［22］在0.5 mm掃描厚度的薄層CT技術(shù)基礎(chǔ)上，建立了一種新的3D重建技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)3個(gè)關(guān)鍵的解剖點(diǎn):腫瘤表面顯色、腎臟半透明及腎臟內(nèi)外血管解剖，這種3D成像可以幫助手術(shù)者精確辨認(rèn)腫瘤特異性動(dòng)脈。因此，盡管“零缺血技術(shù)”可減少熱缺血時(shí)間，但其內(nèi)在固有的缺陷，如擴(kuò)大切除范圍、術(shù)中出血及對操作者技術(shù)和精確度的高要求仍限制其應(yīng)用［21］。

3 不阻斷腎血管

腎缺血-再灌注損傷激勵(lì)著外科醫(yī)生尋找不同的技術(shù)手段以減少熱缺血時(shí)間［23］，從而出現(xiàn)了不阻斷腎血管這一方法的產(chǎn)生，達(dá)到徹底消除腎部分切除術(shù)中腎缺血-再灌注損傷的問題。

Wszolek等［24］研究報(bào)告，腎部分切除術(shù)中不論是否夾閉腎臟血管，腫瘤預(yù)后及手術(shù)合并癥是相似的，在復(fù)雜病例中，如果條件許可，不夾閉腎蒂手術(shù)更加可行。George等［25］對比夾閉或不夾閉腎蒂的腹腔鏡腎部分切除術(shù)共489例患者，其認(rèn)為這2種手術(shù)的預(yù)后具有可比性，不夾閉腎蒂組術(shù)中出血量較多，夾閉腎蒂組術(shù)后合并癥發(fā)生率較高，且術(shù)后6個(gè)月不夾閉腎蒂組的估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降改變明顯低于夾閉腎蒂組。但如果熱缺血控制在30 min以內(nèi)，則這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但個(gè)案病例則明顯。Rais-Bahrami等［26］回顧性分析390例腎癌分期在 cT1-T2期的腹腔鏡腎部分切除術(shù)病例，證實(shí)通過術(shù)中不阻斷腎血管可以用于更大、更復(fù)雜的腎腫瘤治療，且與阻斷腎蒂組在手術(shù)時(shí)間、輸血率、住院時(shí)間合并癥發(fā)生率及切緣陽性率等方面并無差別。對于腫瘤直徑大于4 cm的腎癌患者，有研究［27］認(rèn)為不夾閉腎門血管是可行的，且可以最大限度保護(hù)腎功能，但其術(shù)中出血及術(shù)后合并癥的發(fā)生與T1a期腎癌相比更嚴(yán)重。

綜上所述，腹腔鏡腎部分切除術(shù)中上述3種對腎蒂血管的處理方法都是可行的，手術(shù)的目的不但是必須徹底切除腫瘤，還應(yīng)在術(shù)中盡量縮短熱缺血時(shí)間，最大化的保護(hù)患腎功能。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、術(shù)者個(gè)人技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)以及具體的醫(yī)療條件制定詳盡的手術(shù)方案。

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