張 劍

(杭州口腔醫(yī)院綜合科，杭州310006)

牙列缺損是口腔常見病之一，隨著種植技術的發(fā)展，越來越多的牙列缺損選擇種植修復，但受經(jīng)濟條件限制，臨床上牙列缺損選擇固定橋修復仍占一定比例［1］。

臨床常見固定橋拆除后橋體下黏膜發(fā)生炎性病變，位置主要集中在固位體與橋體的連接部位，該部位鄰近基牙，不僅影響橋體下牙槽嵴黏膜的健康，也影響基牙的牙周組織健康。本研究旨在探討何種橋體齦端形態(tài)利于該部牙周組織健康，為固定橋橋體齦端形態(tài)的選擇提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床病例的選擇

2010至2012年到杭州口腔醫(yī)院門診就診的因各種原因造成固定橋必須拆除的患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡在25～54歲之間，在患者知情同意的基礎上選擇為本試驗研究病例。

病例選擇標準:排除糖尿病、妊娠期等全身因素引起的牙周病變，拆除的固定橋全部是烤瓷固定橋，固位體與橋體連接為烤瓷連接，橋體的齦端為瓷接觸，形態(tài)為閉塞形改良蓋嵴式(圖1);拆除固定橋后固位體與橋體連接部的黏膜采用牙齦指數(shù)檢測標準［2］進行診斷為重度炎性病變，牙齦明顯發(fā)紅、水腫、或有潰瘍，有自發(fā)出血傾向者。

圖1 石橋分類Fig.1 Shiqiao's of classifications

1.2 方法

所有病例拆除固定橋后，進行臨床牙周檢測并對黏膜炎癥患者進行治療，黏膜炎性反應的治療方法如下:固定橋拆除后采用5%氯化鈉注射液、3%過氧化氫交替沖洗，必要時做齦下刮治及增生的牙周組織切除術，用牙周敷料填塞止血，用碘甘油置牙齦溝內進行治療。待炎性反應完全治愈后，行臨床牙周檢測并重新制作烤瓷固定橋，重新制作的固定橋橋體與固位體的連接為瓷連接，橋體的齦端與牙槽嵴黏膜間為瓷接觸，齦端形態(tài)采用擴大型改良蓋嵴式橋體(圖1)。丁香油粘固粉暫時粘固，3個月后取下固定橋，行臨床牙周檢測，并與剛拆除時的牙周狀況以及重新修復前的牙周狀況進行比較(剛拆除時的牙周狀況為拆除組，牙周治療后修復前的牙周狀況為修復前組，重新修復后的牙周狀況為修復后組)。

臨床牙周檢測方法:1)菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)檢查:0=在近齦緣處的牙面上無菌斑;1=肉眼看不到，用探針尖的側面劃過近游離齦區(qū)的牙面上時才能發(fā)現(xiàn)薄的菌斑;2=在齦緣區(qū)或牙鄰面有肉眼可見的中等量菌斑;3=在齦溝內和(或)齦緣區(qū)及鄰近牙面有大量菌斑堆積。

2)出血指數(shù)(bleeding index，BI)檢查:0=牙齦健康，無炎性反應及出血;1=牙齦顏色有反應改變，探診不出血;2=探診后有點狀出血;3=出血沿牙齦緣擴散;4=出血流滿并溢出齦溝;5=自動出血。

3)牙周探診深度(probing depth，PD):齦緣到齦溝底的距離，即為探診深度，以mm為單位記錄。

1.3 評價標準

對烤瓷橋的固位體與橋體之間的牙周組織炎癥按拆除組和修復后組記分的差值進行對比分析，確定重新修復的固定橋的臨床療效。①顯效:修復后牙齦炎癥檢測指標中任何一項減少2級，其他2項中有1項減少1級或以上;3項檢測指標均有減少，總和超過3級或以上。或其中1項主要檢測指標減少3級;②有效:修復后牙齦炎癥檢測指標中任何2項減少1級;或其中1項主要指標減少2級，其余無明顯變化;③無效:所有癥狀，體征無改善。

2 結果

拆除組和修復后組各項牙周指數(shù)檢測結果顯示修復后組BI、PD、PLI指標均有所下降，修復后組的BI與拆除組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 9)(表1)。修復前組和修復后組相比差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 拆除組及修復后組牙周指數(shù)的變化Tab.1 Comparison of periodontal index of removed restoration group and after restoration group(±s，n=30)

表1 拆除組及修復后組牙周指數(shù)的變化Tab.1 Comparison of periodontal index of removed restoration group and after restoration group(±s，n=30)

*P＜0.001 vs removed restoration group;BI:bleeding index;PD:probing depth;PLI:plaque index.

Group BI PD/mm PLI Removed restoration 3.65±0.58 3.2±1.25 2.7±0.47 After restoration 2.75±0.74* 2.6±1.23 2.5±0.59

表2 修復前及修復后組牙周指數(shù)的變化Tab.2 Comparison of periodontal index of before restoration group and after restoration group(±s，n=30)

表2 修復前及修復后組牙周指數(shù)的變化Tab.2 Comparison of periodontal index of before restoration group and after restoration group(±s，n=30)

BI:bleeding index;PD:probing depth;PLI:plaque index.

Group BI PD/mm PLI Before restoration 2.65±0.48 2.4±1.15 2.3±0.57 After restoration 2.75±0.74 2.6±1.23 2.5±0.59

遵照臨床效果的檢測標準顯示拆除組在拆除固定橋時的炎性反應狀況，通過牙周治療及重新制作烤瓷固定橋后大多數(shù)得到了顯著的改善，固位體與橋體連接部的牙齦健康狀況有所提高。73.3%的患者黏膜炎性反應改善明顯，26.7%患者黏膜炎性反應有一定改善。

3 討論

如何避免因修復引起牙齒及牙周正常組織結構的遠期損害成為固定橋設計和制作的關鍵。臨床應用時橋體齦端形態(tài)的優(yōu)化設計不僅關系到牙槽嵴黏膜的健康、牙合力的傳導，還關系到固定橋修復的遠期效果［3-4］。按橋體齦端和牙槽嵴黏膜的接觸關系橋體可分為接觸式橋體和懸空式橋體，懸空式橋體極少應用。接觸式橋體依橋體齦端形態(tài)分為［1］:蓋嵴式橋體、改良蓋嵴式和船底式橋體，目前臨床實際工作中改良蓋嵴式橋體應用最為廣泛。日本學者石橋寬二［5］依橋體齦端近遠中向與牙槽嵴黏膜接觸面積的不同——基牙固位體與橋體之間的間隙進行如下的分類:①閉塞型:齒間間隙完全閉塞;②擴大型:齒間有較大間隙;③中間型:介于閉塞型和擴大型之間;④開放型:橋體與牙槽嵴的黏膜無接觸。目前臨床常用的改良蓋嵴式橋體屬于石橋分類的閉塞型，而本文重新修復的固定橋則采用擴大型。

橋體齦端是橋體與缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜相接觸或相對應的部位，如果橋體齦端形態(tài)設計不當，患者通過刷牙、漱口等日常保健方式很難維持橋體周圍環(huán)境的清潔，則口腔的微環(huán)境就會受到直接影響，微生態(tài)平衡遭到破壞，從而導致口腔局部組織炎性反應的發(fā)生［6-8］。Sillness等［9］的研究顯示，固定橋橋體的衛(wèi)生狀況與黏膜炎性反應的發(fā)生率密切相關。接近基牙的近缺隙側游離齦相對牙槽嵴黏膜更加薄弱，因此更易受到侵害，這與我們的日常臨床所見相符合。

擴大型改良蓋嵴式橋體與閉塞型改良蓋嵴式橋體的區(qū)別在于:固位體與橋體連接部是否與其相對應的軟組織即基牙的近缺隙側牙齦組織相接觸。本實驗拆除組均采用的是閉塞型改良蓋嵴式橋體，臨床檢查發(fā)現(xiàn)橋體下組織均產(chǎn)生了重度的牙齦炎性反應。修復后組采用擴大型改良蓋嵴式橋體，各項檢測指標均得到一定程度的改善，其中出血指數(shù)的改善最為顯著，與拆除組比差異有統(tǒng)計學意義。且修復后組的牙周狀況與修復前組(牙周剛治療后)相比無明顯變化，說明擴大型橋體有效地控制了炎性反應的發(fā)生。擴大型橋體與其相對應部位的牙齦組織不接觸，留有可清潔的空間，對局部組織不產(chǎn)生壓迫，不影響該部組織的血運。但擴大型改良蓋嵴式橋體在基牙與橋體間存在間隙，在一定程度上影響了美觀。本實驗采用的是自身前后牙周組織炎性變化的對照，在實驗過程中，患者未改變生活習慣及口腔衛(wèi)生習慣，新舊修復體在材質上保持一致，在一定程度上排除了其他對牙周組織影響的因素。

綜上所述在臨床工作中進行固定橋設計時，應綜合考慮患者的口腔衛(wèi)生狀態(tài)、口腔衛(wèi)生習慣、牙周組織的條件選擇橋體的齦端形態(tài)。由于本實驗檢測的病例數(shù)較少，觀察時間較短遠期療效還需進一步觀察。

［1］馬軒祥，趙銥民.口腔修復學［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:166-167.

［2］曹采方.臨床牙周病學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:116-120.

［3］趙銥民.我國口腔修復工藝學的現(xiàn)狀及問題淺析［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2002，37(3):232-235.

［4］趙克.冠和固定義齒對牙周組織的影響［J］.國外醫(yī)學口腔醫(yī)學分冊，2002，29(3):179-181.

［5］石橋寬二.ブリツジの設計［M］.第32回，いわてけん:GC友の會，2002:10-11.

［6］翁蓓軍，鄧漢龍.不同金屬基底材料烤瓷冠對牙齦組織影響的臨床比較［J］.口腔材料器械，2005，14(2):75-76.

［7］陳吉華.烤瓷冠修復引起的牙周組織損害［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2002，18(3):280-282.

［8］汪振華，王金玉，劉素輝，等.固定橋橋體齦底形態(tài)對接觸區(qū)黏膜微生態(tài)影響的研究［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2005，40(3):227-229.

［9］Sillness J，Gustavsen F，Mangersnes K.The relationship between pontic hygiene and mucosd inflammation in fixed bridge recipients ［J］.J Periodontal Res，1982，17(4):434-439.