殷冬梅 劉 真 阮祥燕* 王 娟

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦內分泌科，北京100025;2.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院科研處，北京100025)

目前我國已進入人口老齡化社會，更年期綜合征人數(shù)逐漸增多，至2009年已有1億多婦女處于45～59歲［1］。絕經(jīng)前后，卵巢內分泌功能的改變使全身內環(huán)境發(fā)生變化，導致更年期女性出現(xiàn)生理、心理的一系列不適反應，出現(xiàn)血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調、精神癥狀、泌尿生殖道癥狀等，明顯降低了更年期女性的生活質量。目前評價更年期癥狀最常用的是Kupperman評分法，但該量表主要側重于軀體和自主神經(jīng)癥狀的評估，主要由醫(yī)生完成，對患者精神、心理方面的主觀感受反映不足。目前國際上對于更年期激素治療與神經(jīng)遞質的關系尚不明確，其對圍絕經(jīng)期抑郁、焦慮等心理情緒障礙的治療作用也存在爭議［1-3］，國內少見報道。本研究從臨床循證，觀察激素補充治療對更年期生理、心理及患者生活質量的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2012年2月1日至2013年2月1日間在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科內分泌門診就診的125例更年期綜合征患者，伴有絕經(jīng)癥狀。患者年齡42～62歲，平均年齡52歲。絕經(jīng)年限6個月～10年，平均3年。所有患者均來自北京市，受教育程度相似。(1)納入標準:血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)＞40 mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)＜20pg/mL;治療組60例患者具備絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期激素補充治療臨床應用指南(2009版)［4］中的激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)治療適應證。(2)排除標準:已知或可疑妊娠、原因不明陰道流血、已知或可疑患激素依賴性腫瘤;最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病;嚴重肝腎疾患、血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤等;所有患者均無激素治療史，無精神、心理障礙病史，未使用抗焦慮、抗抑郁及鎮(zhèn)靜催眠藥物。

本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準，受試者充分了解研究內容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均測量基本參數(shù)并進行一般情況調查，包括:年齡、身高、體質量、體質量指數(shù)、血壓、絕經(jīng)年限，調查受教育程度、職業(yè)、婚姻、經(jīng)濟狀況等。A組為未經(jīng)激素補充治療的更年期患者，共65例，B組經(jīng)過6個月激素補充治療，共60例。

制定統(tǒng)一的標準調查手冊，由培訓合格的專業(yè)人員負責，現(xiàn)場一對一填寫調查問卷，當場收回量表。雙人獨立錄入數(shù)據(jù)，交叉核對。醫(yī)生幫助下完成改良的Kupperman評分，患者獨立完成焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質量量表。

60例治療組患者經(jīng)過全面查體，包括婦科檢查、盆腔超聲、乳腺超聲/鉬靶、宮頸液基細胞學檢查(liquid-based cervical cytology，TCT)、全血生化、血清性激素水平、甲狀腺功能、血、尿常規(guī)、心電圖等，排除激素治療禁忌證后，給予個體化激素補充治療。其中:20例周期性服用戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮;12例周期或連續(xù)服用戊酸雌二醇+天然黃體酮(地屈孕酮或微?；S體酮);10例連續(xù)服用雌二醇屈螺酮;9例連續(xù)服用替勃龍;3例使用經(jīng)皮半水合雌二醇貼片+口服地屈孕酮;6例無子宮患者選擇連續(xù)口服補佳樂，觀察時間6個月。

1.3 評價指標

改良的Kupperman評分法［5］是目前國際上最常用的評價更年期癥狀的量化表。標準包含13項內容，每一項包括基本分和程度評分，以癥狀程度乘以癥狀指數(shù)，總計0～63分。焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按出現(xiàn)的頻度分為4級評分，15個正級評分，5個反向評分，將20個項目的各個得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標準分，標準分越高癥狀越嚴重。抑郁自評量表(selfrating depression scale，SDS)包含20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按出現(xiàn)的頻度分為4級評分，10個為正向選擇，10個為反向選擇，20個題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得到標準分，抑郁評定的分界值為50分，分數(shù)越高，抑郁傾向越明顯。絕經(jīng)期生存質量量表(menopause-specific quality of life questionnaire，MENQOL)，包括 27 個條目，從無到重度8個維度，相加為總分，分數(shù)越高，說明癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

將2組患者的基本參數(shù)，包括年齡、絕經(jīng)年限、血壓、體質量指數(shù)進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具備可比性。

2組患者Kupperman指數(shù)、焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質量量表的對比，B組較A組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，詳見表2。

表1 2組研究對象基本參數(shù)Tab.1 Basic parameters of the two groups of patients(±s)

表1 2組研究對象基本參數(shù)Tab.1 Basic parameters of the two groups of patients(±s)

A:the menopausal women without hormone therapy;B:after 6 months of hormone therapy;BMI:body mass index;BP:blood pressure;△1 mmHg=0.133 kPa.

Group Number Diastolic BP/mmHg A 65 51.70±8.49 2.40±2.50 22.80±2.34 112.46±of case Age/a History of menopause BMI/(kg·m-2)Systolic BP/mmHg△16.84 73.30±11.54 B 60 52.32±5.88 3.39±2.90 22.04±2.35 113.50±12.99 72.41±8.94

表2 2組患者Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及絕經(jīng)期生存質量量表得分對比Tab.2 Comparison of scores of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL scales between the 2 groups(±s)

表2 2組患者Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及絕經(jīng)期生存質量量表得分對比Tab.2 Comparison of scores of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL scales between the 2 groups(±s)

A:the menopausal women without hormone therapy;B:after 6 months of hormone therapy;*P＜0.01 vs A group;SAS:self-rating anxiety scale;SDS:self-rating depression scale;MENQOL:menopause-specific quality of life questionnaire.

Group Number of case Kupperman score SAS SDS MENQOL A 65 22.58±8.49 40.97±9.56 38.08±8.62 50.62±20.89 B 60 9.93±5.88* 32.40±5.84* 32.38±7.00* 25.22±17.11*

60例治療組患者中，35例進行組內治療前后的對比，經(jīng)過6個月的治療，患者Kupperman指數(shù)、焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質量量表與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，詳見表3。

表3 35例治療組患者激素治療前后的Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及生存質量量表對比Tab.3 Results of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL of the 35 cases before and after treatment with hormone replacement therapy (±s)

表3 35例治療組患者激素治療前后的Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表及生存質量量表對比Tab.3 Results of Kupperman，SAS，SDS and MENQOL of the 35 cases before and after treatment with hormone replacement therapy (±s)

*P＜0.01 vs before treatment;SAS:self-rating anxiety scale;SDS:self-rating depression scale;MENQOL:menopause-specific quality of life questionnaire.

Item Number of case Kupperman score SAS SDS MENQOL Before treatment 35 22.58±11.18 40.06±10.6336.74±7.83 49.68±27.89 After treatment 35 10.55±7.84* 31.52±7.48* 31.45±7.68* 25.48±15.62*

3 討論

雌激素受體不僅存在于生殖系統(tǒng)，還存在于心血管系統(tǒng)、骨細胞、神經(jīng)元、肝細胞、皮膚毛囊等。因此，更年期內分泌失調的影響是全身性的，除可以引起血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定癥狀、心血管癥狀、性欲改變等，還可以導致精神及心理癥狀的出現(xiàn)，如:抑郁、焦慮、易激動、恐懼等。女性激素分泌功能長期失調，可能參與女性的某些退化性疾病，如:反復尿路感染、骨質疏松、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、阿爾茨海默病等［6］。

社會進步和經(jīng)濟發(fā)展帶給女性更多受教育及工作的機會，但同時也帶來了緊張和壓力。Whiteley等［7］調查了6 534名年齡在40～75歲之間的女性，出現(xiàn)中等和嚴重血管舒縮癥狀的女性平均健康水平評分明顯低于無癥狀女性，日常生活中，身體受損傷的發(fā)生率及就診率也明顯增高，其平均健康水平和社會生產(chǎn)力低。來自臺灣的1項人口統(tǒng)計學及健康相關生活質量的研究［8］表明，年齡在35～64歲的臺灣女性中，有將近1/5經(jīng)歷了更年期不適癥狀，降低了健康相關生活質量，醫(yī)療資源的消耗相應增加。因此，提高更年期女性的生活質量及衛(wèi)生資源的利用率是一項值得研究的課題。

更年期心理和社會角色變化帶來的情緒和心理問題已日益受到婦產(chǎn)科、精神科等領域的重視。有研究［9］顯示，某些軀體癥狀與焦慮、抑郁等心理障礙存在著聯(lián)系。如:頭痛與抑郁相關，而眩暈和麻木與焦慮相關，對于有著軀體癥狀的更年期女性，需要評估其可能存在的心境障礙。Ayers等［10］研究了140名有血管舒縮癥狀的更年期女性，進行社會人口學及生活質量問卷調查，其中53%合并其他疾病，66%存在心理問題，生活質量差，77%會就診于?？漆t(yī)生，3%接受性激素補充治療。

經(jīng)過國內外數(shù)十年的臨床應用和利弊研討，目前對于絕經(jīng)期女性的激素治療已達成共識，激素治療是針對女性卵巢功能衰退后相關健康問題的必要醫(yī)療措施，絕經(jīng)及相關癥狀是應用激素治療的首要適應證。主張在出現(xiàn)與絕經(jīng)相關的癥狀時，即可開始應用激素治療并根據(jù)個體情況選擇激素治療的方案［4］。只要掌握好適應證和禁忌證及個體化原則，激素替代治療絕經(jīng)期綜合征是安全和有效的，尤其適用于60歲以下的女性［11］。

在我國，圍絕經(jīng)期情緒障礙發(fā)生率逐年增高。大眾甚至醫(yī)護工作者對HRT的知曉率低，尤其是容易忽視圍絕經(jīng)期的心理和精神障礙的嚴重性。圍絕經(jīng)期婦女常以潮熱出汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主訴，掩蓋了抑郁、焦慮癥狀，作為臨床醫(yī)師，如果只注意患者的軀體不適，易導致漏診，可能會造成患者輕生等嚴重后果，因此，各?？崎T診需加強對圍絕經(jīng)期情緒障礙的識別，早期診斷，這樣才有利于患者全面及時治療［12-14］。

本研究中同時使用了4個量表:改良Kupperman評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、絕經(jīng)期生存質量量表(MENQOL)，改良Kupperman評分以評價軀體和植物神經(jīng)癥狀為主;SAS和SDS評價患者主觀焦慮和抑郁癥狀;MENQOL量表包含了心理、生理兩方面內容，評估血管舒縮癥狀、心理狀態(tài)維度、生理狀態(tài)維度、性生活維度。經(jīng)過半年以上激素治療，60例更年期患者的Kupperman評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表、絕經(jīng)期生存質量量表的評分較未經(jīng)激素治療者有顯著性下降;其中的35例患者經(jīng)治療前后自身比較，4個量表的評分結果也有統(tǒng)計學意義，以Kupperman評分最明顯。因此激素補充治療可以明顯減輕雌激素缺乏帶來的軀體癥狀，并可以改善患者的焦慮、抑郁程度，總的生活質量優(yōu)于未治療的患者。樣本量較少是本研究的一個缺點，今后將繼續(xù)擴大樣本量，進一步完善研究內容。

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