宋黎明 邢念增 牛亦農(nóng) 張軍暉 田溪泉 王建文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

外科手術(shù)是治療腎癌的首選方法，而雙側(cè)腎臟同時(shí)性腎癌的處理由于涉及手術(shù)方法的選擇和是否采?、衿谑中g(shù)等問題顯得比較復(fù)雜，目前仍存在爭議。后腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，完全可以勝任腎癌根治術(shù)和保留腎單位的手術(shù)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科自2011至2012年成功對2例同時(shí)性雙側(cè)腎癌患者實(shí)施Ⅰ期后腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

病例1，男性，74歲，因“無痛性肉眼血尿2周”于2011年7月13日入院?；颊呷朐呵?周無明顯原因及誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，全程性，尿色淡紅，偶有不規(guī)則血凝塊，無腰腹痛，無排尿刺激癥狀。既往高血壓病史20余年，血壓波動于170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，未曾規(guī)律治療。入院體檢無異常發(fā)現(xiàn)。CT提示:左腎失去正常形態(tài)，內(nèi)部密度不均，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。右腎上極見6.0 cm×3.8 cm大小軟組織團(tuán)塊，CT值38 HU，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。考慮雙側(cè)腎占位性病變，腎癌可能性大。腎包膜尚完整，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。彩超提示:左腎正常結(jié)構(gòu)消失，可見12.6 cm×8.4 cm低回聲團(tuán)塊，邊界欠清，回聲不均，內(nèi)部可見血流信號;右腎上極6.3 cm×4.5 cm低回聲，邊界欠清，回聲不均，內(nèi)部可見血流信號。全身骨顯像未見明顯異常。尿細(xì)胞學(xué)檢查可見明顯核異形細(xì)胞。血肌酐215.2 μmol/L，尿素氮12.9 mmol/L。血紅蛋白115g/L。入院診斷:雙腎癌，慢性腎功能不全，高血壓?、蚱?，貧血。

病例2，男，46歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎腫瘤10 d”于2012年6月26日入院。無明顯不適癥狀。既往高血壓病史7年，自服降壓藥，血壓維持在130/70 mmHg左右。入院體檢無異常發(fā)現(xiàn)。MRI提示:左腎下部增大、形態(tài)不規(guī)則，可見約9.2 cm×5.4 cm×4.7 cm大小病灶，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，病灶累及腎竇;右側(cè)腎下極實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一約1.6 cm×2.3 cm×2.1 cm大小病灶并突出腎臟輪廓，不均勻強(qiáng)化。腹膜后未見明顯增大淋巴結(jié)?？紤]雙側(cè)腎癌，其中左側(cè)腎癌累及腎竇。全身骨顯像未見明顯異常。肌酐92 μmol/L，尿素氮6.49 mmol/L，血紅蛋白132g/L。入院診斷:雙腎癌，高血壓?、衿?。

1.2 手術(shù)方法

2例患者均左側(cè)施行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，右側(cè)施行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，均Ⅰ期完成。

1)后腹腔鏡腎癌根治術(shù):取患者健側(cè)臥位。分別于患側(cè)十二肋下豎脊肌外緣、腋中線髂嵴上2橫指及十一肋尖穿刺置入3枚Trocar。Hem-o-lok分別阻斷腎動脈、靜脈，Ligasure切斷，于Gerota筋膜外完整游離切除腎臟。將標(biāo)本從Trocar連線小切口取出。病例1連同腎上腺一并切除。

2)后腹腔鏡腎部分切除術(shù):手術(shù)入路及體位與腎癌根治術(shù)相同，于Gerota筋膜外游離腎蒂，分離腎動脈及其主要分支，通過術(shù)中介入超聲(Afoka 4000彩色超聲診斷儀，專用腔鏡探頭)來確定腫瘤位置、邊界以及腫瘤的供養(yǎng)血管(腎段動脈)，用哈巴狗夾暫時(shí)夾閉腫瘤供養(yǎng)動脈，以剪刀銳性切除腫物，2－0可吸收線縫合腎臟深面，實(shí)質(zhì)以1－0可吸收線收緊縫合并敷以周圍脂肪組織，開放腎段動脈觀察腎臟創(chuàng)面有無明顯活動性出血。再次以介入超聲明確殘留腎組織的血運(yùn)。切除的標(biāo)本由擴(kuò)大的Trocar切口取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

2例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間分別為6 h和4.5 h，術(shù)中失血量分別為600 mL和100 mL，術(shù)中腎段動脈阻斷時(shí)間分別為25 min和18 min。

2.2 術(shù)后病理檢查報(bào)告

病例1:大體:左側(cè)腎臟質(zhì)量930 g，約12 cm×9.5 cm×12 cm大小，腎實(shí)質(zhì)及腎盂幾乎全部為腫物取代，皮髓質(zhì)分界欠清，腫物侵及腎被膜及腎周脂肪，累及輸尿管起始段。右腎腫物:約5 cm×5 cm×3 cm大小，帶部分包膜，外周附少量脂肪，腫物切面多彩樣，質(zhì)地糟脆。鏡檢:左腎透明細(xì)胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，可見脈管內(nèi)瘤栓。腫瘤侵犯腎盂及輸尿管起始段，侵透腎被膜并累及腎周脂肪，切緣凈。右腎腫物為透明細(xì)胞癌Ⅱ～Ⅲ級，伴出血及壞死，腫瘤侵犯腎被膜，腎周脂肪組織未見腫瘤累及，切緣凈。

病例2:大體:左側(cè)腎臟約13 cm×6 cm×5.5 cm大小，切面腎下極實(shí)質(zhì)內(nèi)見2個(gè)球形腫物，直徑5.2 cm及3.8 cm，大者切面五彩狀，小者多囊狀。右腎腫物:約2.7 cm×2 cm×2 cm大小，突向被膜，外周附少量脂肪，灰黃灰白相間。鏡檢:左腎內(nèi)兩腫瘤均侵達(dá)被膜下，未侵犯被膜。其中大腫瘤為透明細(xì)胞癌Ⅲ級，包巢狀及腺樣排列，細(xì)胞異型性明顯。小腫瘤為多囊性腫瘤，囊內(nèi)襯透明腫瘤細(xì)胞，Ⅱ級，細(xì)胞異型性不明顯。右腎腫物為透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌Ⅱ級，包巢狀及腺樣排列，細(xì)胞輕度異型性。未侵犯被膜，切緣凈。

2.3 術(shù)后隨訪

病例1術(shù)后早期出現(xiàn)血肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高，術(shù)后第3天達(dá)最高，分別為430 μmol/L和 18 mmol/L。遂即給予血液透析，至術(shù)后2周，血肌酐和尿素氮穩(wěn)定于330 μmol/L和11 mmol/L左右，尿量維持在1 700～3 000 mL。術(shù)后雙側(cè)腹膜后引流液共460 mL，曾輸血400 mL，血紅蛋白維持于110g/L左右。術(shù)后33 d順利出院。隨訪至今，患者一般情況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，每周血液透析1～2次，血肌酐180～410 μmol/L，尿素氮7.5～18 mmol/L。

病例2術(shù)后血肌酐和尿素氮穩(wěn)定于170 μmol/L和10 mmol/L左右，尿量維持在1 900 mL至3 000 mL之間。術(shù)后雙側(cè)腹膜后引流液共310 mL，未輸血，血紅蛋白維持于130g/L左右。術(shù)后9 d順利出院。隨訪至今，患者一般情況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

原發(fā)于腎臟的雙側(cè)散發(fā)性腎癌較少見，約占腎癌總發(fā)病率的1%～4%［1-2］。一般認(rèn)為兩側(cè)腎癌發(fā)生時(shí)間相隔6個(gè)月內(nèi)的為同時(shí)性，相隔6個(gè)月以上的為異時(shí)性，二者各占雙側(cè)腎癌的一半。對于異時(shí)性雙側(cè)腎癌以及部分同時(shí)性雙側(cè)腎癌(如單側(cè)腎癌手術(shù)后又發(fā)現(xiàn)的對側(cè)腎癌)的治療方案主要取決于第1次的手術(shù)方式，治療選擇相對單一。而對于同時(shí)發(fā)生的雙側(cè)腎癌，既要權(quán)衡腫瘤切除和保留腎功能之間的矛盾，又要權(quán)衡I期手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和分期手術(shù)腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)之間的矛盾，治療方案的選擇就復(fù)雜得多，但總的原則是保證徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留殘存腎單位以及腎功能。手術(shù)方案包括雙側(cè)根治性腎切除、雙側(cè)腎部分切除(或腫瘤剜除)和一側(cè)根治性腎切除及對側(cè)腎部分切除。

1)手術(shù)方法的選擇:已有報(bào)道［3-4］證實(shí)，腎部分切除術(shù)可以在徹底切除腫瘤的同時(shí)，有效地保存殘腎功能，其病死率、復(fù)發(fā)率及無瘤生存率與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)。隨著醫(yī)療器械和技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)快速發(fā)展。1991年Clayman等［5］首次報(bào)告了腹腔鏡腎切除術(shù)。此后陸續(xù)有大樣本研究［6］證實(shí)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)可以獲得與開放手術(shù)類似的治愈率。繼1993年Winfield等［7］首次報(bào)道腹腔鏡腎部分切除術(shù)后，2007年，Gill等［8］比較了腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放性腎部分切除術(shù)，顯示二者在出血量、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)后合并癥及生存率上沒有明顯區(qū)別。但腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果肯定等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐漸成為治療腎腫瘤的主要方法。

本組2例患者，均由于左側(cè)腎臟腫瘤體積大，必須施行根治性切除。筆者認(rèn)為采用后腹腔入路，可以輕易地找到腎蒂。首先游離并切斷腎動脈，繼而再處理腎靜脈，可以使腎臟血流充分回流，減少了腎臟的體積和張力，有利于接下來腎臟的游離。盡量貼近腹膜游離，完整切除腎臟、腎脂肪囊和腎旁脂肪以及上段輸尿管，以達(dá)到根治的目的。相比經(jīng)腹腔入路，后腹腔入路可以減少對腹內(nèi)臟器的干擾，減少合并癥。

雙側(cè)腎癌的處理難點(diǎn)在于切除腫瘤的同時(shí)盡量保留腎單位。以往認(rèn)為腎腫瘤超過4 cm即不宜施行保留腎單位的手術(shù)，但近來研究［9］顯示，即使超過4 cm甚至7 cm的T2期腫瘤仍可適用。理論上，只要能夠保留正常腎組織的30%以上都是有意義的［10］，尤其對于雙側(cè)腎癌患者顯得更為重要。

本研究在實(shí)施腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中介入超聲定位腫瘤并標(biāo)記腫瘤邊界，既可以精確完整的切除腫瘤，又能夠最大限度保留腎單位;另外可以探查腫瘤血運(yùn)，確定供應(yīng)腫瘤的腎段動脈，輔助實(shí)施選擇性腎動脈阻斷。

保留腎單位手術(shù)都會涉及腎臟熱缺血損傷的問題。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎臟熱缺血時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，即不會對腎功能造成損害。然而最新研究［11］顯示即使熱缺血時(shí)間在30 min以內(nèi)，隨著時(shí)間延長，腎臟損傷仍會逐漸加重。因此減少腎臟熱缺血損傷，對保護(hù)患腎功能是極為重要的。腹腔鏡下選擇性腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)由Gill等［12］在2011年首次報(bào)道，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的腎動脈全阻斷方法相比，前者術(shù)后腎功能恢復(fù)更好。

本組2例患者采用腹腔鏡下選擇性腎動脈阻斷行腎部分切除術(shù)，術(shù)中僅僅阻斷供應(yīng)腎臟腫瘤的第三級動脈分支(腎段動脈)，始終保持其余腎組織的血供，明顯降低了健康腎臟組織的熱缺血損傷(相關(guān)數(shù)據(jù)另文發(fā)表)。

腫瘤剜除過程中，采用冷刀(剪刀)準(zhǔn)確切割，既可以避免電切割造成的組織焦痂，保持術(shù)野清晰，又可以減少電切割所造成的正常腎組織壞死損傷。憑借腹腔鏡放大的視野，術(shù)者可以清楚地辨認(rèn)正常腎組織和腫瘤包膜，亦有助于腫瘤切除和保留腎單位。

病例2在行腹腔鏡右腎部分切除術(shù)前預(yù)留輸尿管支架管，并接注美蘭。切除腫物縫合后，觀察有無美蘭滲漏，可以判斷集合系統(tǒng)是否關(guān)閉完全，減少尿瘺發(fā)生。

2)手術(shù)是否分期:雙側(cè)腎癌宜分期還是I期手術(shù)，目前尚有爭議。有學(xué)者［13］認(rèn)為，I期手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，合并癥多。而分期手術(shù)的時(shí)間差可以讓對側(cè)腎臟發(fā)揮部分代償功能，理論上可以減少急性腎衰竭的可能性。另外由于80%以上雙側(cè)腎癌的病理類型相同或相近，分期手術(shù)可以對對側(cè)病理類型制定更有針對性的治療方案。但也有學(xué)者［2］認(rèn)為I期手術(shù)并不會增加手術(shù)合并癥。

本組2例患者均采用I期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間和失血量均在可接受范圍，病例1術(shù)前即合并腎功能不全，術(shù)后每周1～2次血液透析即可維持，而病例2術(shù)后輕度腎功能不全，不需要特殊處理。本研究認(rèn)為結(jié)合術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的病例，施行I期手術(shù)是可行的，既可以減少患者的就醫(yī)費(fèi)用，又可以避免腫瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

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