龍貴峰，李 凡

顱腦損傷所致的智能障礙(智能減退、智能損傷或智力缺損)在法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定、交通事故傷殘和職工傷殘等級評定中較常見，但在現(xiàn)行《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《勞動能力鑒定：職工工傷與職業(yè)病致殘等級評定》和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》中對智能障礙評定依據(jù)和方法規(guī)定的比較籠統(tǒng)，不統(tǒng)一且部分內(nèi)容存在差異，在鑒定實(shí)踐中難以把握，容易引起爭議，現(xiàn)就有關(guān)問題探討如下。

1 現(xiàn)行相關(guān)鑒定《標(biāo)準(zhǔn)》對智能障礙的評定依據(jù)和方法

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定對智能減退評定依據(jù)為：智商IQ值，語言功能喪失程度，生活自理能力?！秳趧幽芰﹁b定：職工工傷與職業(yè)病致殘等級評定》規(guī)定對智能損傷評定依據(jù)為：記憶損傷程度，記憶商MQ；智商IQ值；生活自理能力。而《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》規(guī)定對智力缺損評定依據(jù)的為：智商IQ值，適應(yīng)能力，生活自理能力和學(xué)習(xí)、工作效率。因此，智能障礙嚴(yán)重程度評定和分級的主要依據(jù)包括：智商IQ值(心理測驗(yàn))、記憶商MQ值、生活自理能力、社會適應(yīng)能力和工作適應(yīng)能力等。

2 智商(IQ值)和記憶商(MQ)的測查方法

智能障礙的評定原則，按“就重原則”，測定方法有多種，《修訂韋氏成人/兒童智力量表》智商測定方法已被廣泛采用；記憶商(MQ)的測查，一般按照《臨床記憶量表手冊》要求執(zhí)行。上述2個量表把抽象的記憶力和智力概念具體化，對智能障礙和記憶力損害有一定的參考價(jià)值，不可視為唯一標(biāo)準(zhǔn)或主要依據(jù)，需要綜合評定。量表數(shù)據(jù)的獲得過程是一種主觀測查，容易受到被測者文化、環(huán)境、合作情況及智力結(jié)構(gòu)的影響，具有較大的個體差異。如我國目前使用的修訂韋氏成人智力量表和修訂韋氏兒童量表，分城市和農(nóng)村2個版本，2套常模，就是考慮我國目前城市與農(nóng)村的文化程度尚有一定差異，避免出現(xiàn)測查誤差[1]。

3 生活自理能力和社會適應(yīng)能力的評定依據(jù)和方法

目前對智能受損人員的生活自理能力和社會適應(yīng)能力測試沒有統(tǒng)一的方法，實(shí)踐中主要參考依據(jù)為：①生活自理能力；②社會交往能力；③社會適應(yīng)能力；④從事職業(yè)活動能力。測試者通過與被測試者面談問卷，從自主生活、社會化程度、工作或勞動等方面，對被測試者的生活自理能力和社會適應(yīng)能力作出判斷，分為臨界、輕度、中度和重度障礙，該測試方法須建立在測試者對被測試者充分了解的基礎(chǔ)上，也屬于一種主觀評定法。

4 智能障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)和注意事項(xiàng)

外傷性智能障礙與顱腦損傷的嚴(yán)重程度及受傷部位密切相關(guān)，額葉受損更容易引起智能障礙[2]。因此，評定智能障礙須有顱腦損傷的病理生理基礎(chǔ)，在可能引起智能障礙的好發(fā)部位(額葉、顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)等)受到較嚴(yán)重?fù)p傷后，臨床表現(xiàn)出明顯的智能障礙時(shí)，才應(yīng)考慮作測查。綜合智商IQ值(心理測驗(yàn))、記憶商MQ值、生活自理能力和社會適應(yīng)能力測查和評估才能對被鑒定人的智能損傷程度作出準(zhǔn)確判斷。如果過于依賴記憶商(MQ)、智商(IQ)測查數(shù)據(jù)判斷智能損傷程度，評定結(jié)果往往與實(shí)際情況不符。法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，評估被鑒定人生活自理能力和社會適應(yīng)能力比記憶商(MQ)、智商(IQ)測查更有價(jià)值，綜合分析多項(xiàng)指標(biāo)更有利于判斷實(shí)際智能損傷程度[3]。外傷性智能障礙的鑒定不宜在顱腦損傷后短期內(nèi)鑒定，但由于偵查和訴訟時(shí)效的限制，至少在90 d，或傷后0.5 a或1 a再進(jìn)行鑒定。 注意與外傷后反應(yīng)性精神病、癔癥等內(nèi)源性疾病相鑒別。上述情況中缺乏損傷形態(tài)學(xué)改變和功能與損害一致性依據(jù)的，不宜進(jìn)行鑒定。

5 典型案例

例1：女，13歲。因交通事故致重型開放性顱腦損傷(左額葉腦挫裂傷、右額顳急性硬膜下血腫、右顳骨及顱底骨折)，訴有智力缺損和肢體癱瘓。檢驗(yàn)鑒定時(shí)，神志模糊不清，語言少而被動，偶爾做簡單回答，記憶力明顯下降，采用中國修訂韋氏兒童智力量表測驗(yàn)結(jié)果：言語智商<46，操作智商<46，總智商<46。結(jié)合損傷部位、功能與損害一致，綜合評定為重度智力損傷。

例2：女，50歲。因交通事故致顱腦損傷(左側(cè)額葉、顳葉腦挫裂傷并硬膜下血腫、右側(cè)小腦挫裂傷等)，訴自從車禍?zhǔn)軅院?，目光呆滯，脾氣古怪，不常與他人交流，比傷前有較大變化。檢驗(yàn)鑒定時(shí)，神志尚清，語言遲鈍且被動，采用中國修訂韋氏成人智力量表測驗(yàn)結(jié)果：言語智商74，操作智商83，總智商76。結(jié)合損傷部位、功能與損害表現(xiàn)一致，綜合評定為輕度智力缺損，日常活動能力受限。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬長鎖，邢學(xué)毅.司法鑒定實(shí)踐中智能障礙的幾種檢查方法[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(1)：58-59.

[2]占雙鳳.依達(dá)拉奉治療42例急性重型腦外傷恢復(fù)期患者記憶與智能障礙臨床療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(27)：150-151.

[3]鄭昌愛，石華孟.顱腦外傷所致智能障礙的相關(guān)因素分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(6)：556-557.