田建國，閆宏憲

我院2007～2012年共對37例以阻塞性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum, JPDD)病人采用十二指腸憩室化加膽胰部分(十二指腸乳頭部)手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組37例，男20例，女17例；年齡30～86歲，其中30～55歲11例，55～80歲19例，80～86歲7例。37例均以阻塞性黃疸為主要癥狀，伴間斷腹痛、發(fā)熱27例；既往有黃疸病史22例；既往3 a內(nèi)手術(shù)切除膽囊8例，其中6例同時行膽管探查，4例取石，2例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，JPDD均漏診；膽管擴張寬度均>15 mm，最寬27 mm；胰管增寬>3 mm 28例，最寬8 mm；合并膽管結(jié)石29例，無膽管結(jié)石8例；十二指腸乳頭狹窄34例；返流性膽管炎合并膽管下段結(jié)石嵌頓，十二指腸乳頭不狹窄者3例。

2 手術(shù)方式

2.1膽胰部分(十二脂腸乳頭部手術(shù)) ①切除膽囊，膽總管上段切開探查取石，膽管下段嵌頓結(jié)石小心取出。②膽道探子或?qū)蚬茌p柔推進，通過十二指腸乳頭；如不能進入十二指腸，往往提示膽管下段、十二指腸乳頭存在嚴重的炎癥纖維化狹窄。膽道探子不能強行推進，以其為指引，于乳頭相對應(yīng)十二指腸前壁做一斜形切口，顯露十二指腸憩室和乳頭部。直視下沿膽管走行方向切開乳頭，不宜過長，6～8 mm尚可，10 mm左右為佳，用可吸收線將乳頭部黏膜、肌層、膽管內(nèi)膜可靠縫合止血。③乳頭切開長度夠10 mm，可通過7 mm探子，憩室單個容積??；年齡>80歲，體質(zhì)差，無返流性膽管炎，可通過6號探子，膽道鏡確認肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留，置T管引流，縫合十二指腸前壁，完成膽胰部分手術(shù)。④對于乳頭切開后6號探子不能通過、切開長度不足6 mm、肝內(nèi)膽管有殘石或憩室多發(fā)和容積大，膽總管切開處切斷，遠端封閉，近端與空腸行端側(cè)或端端吻合術(shù)。⑤對于膽管狹窄段過長，十二指腸乳頭不易尋找或切開困難，其切開后易于再狹窄，可能造成胰、腸漏者，行膽腸Roux-en-Y側(cè)側(cè)吻合術(shù)，吻合口下方膽管不封閉。

2.2胃腸部分①十二指腸第一部切斷封閉，十二指腸全腸腔形成憩室化；②行畢Ⅱ式胃切除術(shù)，空腸輸出入襻間做側(cè)側(cè)吻合；③保留幽門的胃空腸吻合，如該吻合為端側(cè)吻合，空腸輸出入襻仍做側(cè)側(cè)吻合，空腸輸出襻與遠端空腸距膽腸吻合口45～55 cm處進行吻合。

3 結(jié)果

無膽管結(jié)石者中乳頭可通過7號探子3例；取石后無結(jié)石殘留者乳頭切開長度10 mm左右9例；年齡超過80歲，乳頭切開6～8 mm 4例，共16例未做膽腸吻合術(shù)。無膽管結(jié)石中乳頭狹窄切開6～8 mm 12例；乳頭切開可能再狹窄4例，共16例行膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)。十二指腸乳頭切開困難，行膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)5例。本組37例病人因全行十二指腸憩室化手術(shù)，胰膽部分均經(jīng)剖腹手術(shù)處理。37例病人黃疸等癥狀均消失，并未再復(fù)發(fā)，復(fù)查增寬胰管均減輕至3 mm以下。未再有黃疸及胰腺炎、膽系感染發(fā)生。

4 討論

4.1JPDD發(fā)生的病因探討

國內(nèi)學(xué)者認為十二指腸JPDD形成的主要原因是十二指腸下曲較細、膽總管—胰管匯合部較粗大及在憩室發(fā)生處的左側(cè)胰腺組織較少[1]。JPDD導(dǎo)致膽胰系統(tǒng)疾病發(fā)生的機制可能為：JPDD壓迫膽胰管，乳頭受憩室影響牽拉變形，膽胰管走向變異，致膽胰液引流不暢，膽汁淤積；憩室炎癥長期刺激使括約肌功能受到影響，其張力、收縮力、節(jié)律全部減弱，膽道內(nèi)壓也相應(yīng)改變，使腸液逆流，導(dǎo)致細菌生長繁殖；憩室內(nèi)因食物淤積易繼發(fā)細菌感染，可引起縮窄性乳頭炎和(或)乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的排出，同時會增加膽管內(nèi)細菌感染率，促進膽色素結(jié)石的形成[2-3]。

JPDD可能與急性胰腺炎發(fā)病有關(guān)，并被認為是其發(fā)病因素之一[4]；鄭強等對182例復(fù)發(fā)性胰腺炎患者行ERCP，發(fā)現(xiàn)JPDD 33例，認為復(fù)發(fā)性胰腺炎與JPDD致膽胰管梗阻及反復(fù)感染關(guān)系密切[5]。因此，JPDD易引起膽胰管十二指腸乳頭部位狹窄，膽管結(jié)石形成，影像學(xué)檢查往往表現(xiàn)為膽管擴張，可合并結(jié)石，部分出現(xiàn)胰管擴張，進一步檢查才發(fā)現(xiàn)JPDD的存在是其病因。

4.2JPDD的治療

對所有膽管增寬，尤其是膽管下段狹窄，膽管結(jié)石，阻塞性黃疸病人均應(yīng)考慮JPDD的存在可能。另外對膽囊切除術(shù)后癥狀仍存在，或反復(fù)發(fā)作膽管炎而無膽道殘留結(jié)石者，膽總管探查術(shù)后膽總管結(jié)石反復(fù)再生者，原因不明的膽道感染反復(fù)發(fā)作，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎等表現(xiàn)者均應(yīng)細致檢查有無乳頭旁憩室存在。

本組病例均視十二指腸乳頭部情況，針對病因并考慮多種因素設(shè)計并完成手術(shù)方案。對于胰膽管通暢，胰膽部分不需附加手術(shù)，而對于胰膽管不通暢時，胰膽管下段狹窄較長，十二指腸乳頭不易辨認的患者，憩室情況復(fù)雜。此時，Oddis括約肌切開困難，膽總管切開處行膽腸側(cè)側(cè)或側(cè)端吻合，乳頭狹窄阻塞的胰液上行徑膽腸吻合口入消化道，可減少胰腺炎的發(fā)生和頻度，減輕慢性胰腺炎的進展。如果行膽總管橫斷，遠端封閉，胰液阻塞加重，胰管內(nèi)壓升高，可加重胰腺炎，并可能造成封閉的膽管處難治的胰漏發(fā)生。因而，在Oddis括約肌切開后，胰膽管通暢(乳頭切開10 mm左右)，膽管結(jié)石已取盡，或年齡大、體質(zhì)差、膽胰管尚通暢(6～8 mm)，不再做膽腸吻合術(shù)。對于Oddis括約肌切開后膽胰管尚通暢(乳頭切開6～8 mm)，年齡80歲以下，體質(zhì)好，憩室情況復(fù)雜，膽管多發(fā)結(jié)石，不能確認取盡的，應(yīng)行膽總管切斷，遠端封閉，近端行膽腸吻合術(shù)。

上述手術(shù)完成后均應(yīng)加行胃腸吻合，十二指腸憩室化手術(shù)，空腸輸出入襻間行側(cè)側(cè)吻合。通過以上手術(shù)可有效減輕食物逆流進入十二指腸，有利十二指腸內(nèi)胰液順暢排出，避免十二指腸淤滯，使憩室部張力減輕。食物、膽汁不再通過十二指腸，僅有胰液通過，腸道負擔(dān)明顯變?。皇改c上曲及下曲間的壓力差幾近消失，腸腔內(nèi)壓及憩室向外的壓力明顯減輕，并不再明顯波動，憩室進展可得到有效遏止。憩室內(nèi)不再發(fā)生食物滯留、胰膽管腸液逆流、細菌感染等，而Oddis括約肌痙攣、壓力升高現(xiàn)象緩解，胰液排出阻礙減輕[6]，JPDD引起的一系列病理過程被切斷。

另外，在十二指腸憩室化基礎(chǔ)上，根據(jù)病人十二指腸乳頭部及其它情況，選擇行十二指腸乳頭切開或膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，可對JPDD導(dǎo)致的阻塞性黃疸收到較為滿意的治療效果。因此，根據(jù)患者具體病情及選擇合理的手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵。

參考文獻：

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