瞿強(qiáng) 張?chǎng)?謝湘華 楊蓉

隨著人口老齡化，髖部骨折日益增多，其中股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。股骨粗隆間骨折指股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，國(guó)內(nèi)對(duì)其治療方法的報(bào)道有很多，術(shù)后康復(fù)也常有提及，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)調(diào)查表明:髖部骨折男性高峰在70～80歲，女性在60～80歲，＞50歲年齡組男女髖部骨折分布比為1∶1.33，粗隆間骨折與股骨頸骨折分布比為1∶1.15。其中高齡女性以股骨頸骨折為主，男性則以粗隆間骨折多見(jiàn)。大多老年人骨質(zhì)疏松明顯，故遇低能量創(chuàng)傷即可導(dǎo)致該骨折發(fā)生［1］。

2 生物力學(xué)

在人類(lèi)直立步行過(guò)程中，股骨上部壓力骨小梁和張力骨小梁形成一個(gè)完善的應(yīng)力分布的力學(xué)體系。對(duì)于股骨距這一特殊解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其與股骨上段的三束骨小梁構(gòu)成了一個(gè)合理的負(fù)重系統(tǒng)，有加強(qiáng)股骨頸基底部的作用。人在直立時(shí)，由于頸干角與前傾角的存在，使通過(guò)髖臼作用于股骨頭的力分解為:垂直于骨折線(xiàn)的分力、使頭頸部?jī)?nèi)翻分力、體質(zhì)量壓力和肌肉牽拉合成的剪力及下肢外旋轉(zhuǎn)力。一旦股骨粗隆間發(fā)生骨折后，股骨頸干部皮質(zhì)和內(nèi)負(fù)重系統(tǒng)遭到破壞，使頸干部立即喪失承重作用。在前面所述的后3種力作用下正常頸干角很難保持，遂發(fā)生髖內(nèi)翻。所以任何固定方法應(yīng)重建股骨距的解剖結(jié)構(gòu)，符合股骨上段的生物力學(xué)特點(diǎn)，從而保持頸干部力學(xué)平衡和頸干角恒定，其產(chǎn)生的壓縮應(yīng)力可促進(jìn)骨折愈合。故而如何在手術(shù)與康復(fù)中消除剪力、擴(kuò)大壓縮應(yīng)力，有著重要的理論和臨床意義［2］。

3 相關(guān)治療

3.1 保守治療 保守治療對(duì)于合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或早期出現(xiàn)并發(fā)癥的老年患者，也是一種可行的選擇。一般可采取“丁”字鞋固定、皮牽引，或者行股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)牽引等治療。但需定期拍X線(xiàn)片觀察骨痂形成情況，并在過(guò)程中進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。在觀察骨痂形成良好且位置穩(wěn)定后，讓其盡早坐起進(jìn)行床上活動(dòng)。有文獻(xiàn)表明即便進(jìn)行了一定的康復(fù)干預(yù)措施，還是會(huì)不可避免地出現(xiàn)相對(duì)高的功能障礙和并發(fā)癥［3］。

3.2 手術(shù)治療 隨著20世紀(jì)60年代AO學(xué)派的興起，內(nèi)固定治療逐漸成為粗隆間骨折的首選治療。讓骨折端獲得良好復(fù)位，牢固固定，以允許患者術(shù)后早期離床進(jìn)行肢體活動(dòng)及選擇性負(fù)重，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及日常生活活動(dòng)能力(ADL)。

3.2.1 外固定支架:外固定支架是一種介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針的微創(chuàng)治療方法。此手術(shù)固定可靠，不破壞骨折端血運(yùn);能維持對(duì)骨折斷端的擠壓，克服了影響骨折愈合的內(nèi)翻剪力;術(shù)后患者即可在床上活動(dòng)，便于護(hù)理。對(duì)于一些高危、高齡或因某種原因拒絕切開(kāi)內(nèi)固定的患者不失為一種可供選擇的固定方法。

3.2.2 髓外固定系統(tǒng)

3.2.2.1 多枚釘:有學(xué)者認(rèn)為多枚空心螺釘固定最符合髖部生物力學(xué)要求［4］，呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性好。尤其是空心鈦合金螺釘組織相容性好，耐腐蝕、抗磁性及有更高的抗疲勞能力，植入人體后可以長(zhǎng)期留存體內(nèi)。但此法內(nèi)固定強(qiáng)度低，僅適用于穩(wěn)定型骨折。

3.2.2.2 股骨近端鋼板:此鋼板的特點(diǎn)在于鎖定后螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性高，可有效地預(yù)防螺釘逆轉(zhuǎn)、滑動(dòng)和退出，既保持肢體的長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ?，有效地防止骨折再次移位，?duì)股骨頭頸有更好地把持力，避免了髖內(nèi)翻的發(fā)生，允許患者術(shù)后早期進(jìn)行安全簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練［5］。其缺點(diǎn)是對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折、骨質(zhì)極度疏松和固定欠佳的患者應(yīng)適當(dāng)延后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)［6］。

3.2.2.3 動(dòng)力髖螺釘(DHS):DHS可使兩骨折端靠攏，有加壓和滑動(dòng)雙重功能，其優(yōu)點(diǎn)是抗彎強(qiáng)度大，足以承受人體行走時(shí)髖部的軸向負(fù)荷，對(duì)于穩(wěn)定型粗隆間骨折的固定牢靠甚至早期可以部分負(fù)重。故而DHS現(xiàn)已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。同樣DHS作為偏心的釘——板結(jié)構(gòu)有其相對(duì)不穩(wěn)定性，故有報(bào)道其應(yīng)用于不穩(wěn)定型骨折的失敗率為50%［7］。尤其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨缺損、粉碎或移位時(shí)，過(guò)早負(fù)重會(huì)產(chǎn)生一個(gè)內(nèi)翻應(yīng)力，可造成釘板斷裂、彎曲、甚至是髖內(nèi)翻畸形。

3.2.2.4 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP):PCCP是在DHS的基礎(chǔ)上研制而出的，其最大的優(yōu)點(diǎn)是具有更高的股骨頭頸內(nèi)角度穩(wěn)定性，顯著地減小了股骨頭切割的發(fā)生概率，降低后期髖內(nèi)翻的發(fā)生，并能有效控制股骨近端的旋轉(zhuǎn)［8］。同時(shí)貼附于股骨干的鋼板可使遠(yuǎn)端的應(yīng)力分散，避免出現(xiàn)遠(yuǎn)端應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折的問(wèn)題。故認(rèn)為PCCP具有靜力加壓和動(dòng)力加壓的雙重加壓作用［9］，確保了骨折的穩(wěn)定性，允許患者術(shù)后早期活動(dòng)，部分或全部負(fù)重訓(xùn)練。

3.2.3 髓內(nèi)釘系統(tǒng)

3.2.3.1 Gamma釘:其特點(diǎn)是釘棒位于髓腔內(nèi)，將髖部應(yīng)力能傳遞到股骨干，這對(duì)于不穩(wěn)定粗隆間骨折具有重要意義。但其最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是股骨干骨折，主要為外翻角較大，內(nèi)植物的高剛度造成釘尾部的應(yīng)力集中所致。同時(shí)其把持力亦相對(duì)弱些，股骨頭頸內(nèi)抗旋轉(zhuǎn)作用不足，可造成螺釘穿出股骨頭。因此早期可進(jìn)行 ROM訓(xùn)練，以主動(dòng)活動(dòng)為主，但不宜過(guò)早下地負(fù)重［10］。

3.2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘(PFN):PFN的不同在于其股骨近端上方增加了防旋螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承載，大大加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，最大限度地減小應(yīng)力集中，降低股骨干骨折的發(fā)生率［11］。尤其對(duì)不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有理論上的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但有學(xué)者認(rèn)為其不適用于合并大粗隆粉碎性骨折者［12］。另外有些患者，特別是身材矮小的中老年婦女，其股骨頸較短、較細(xì)，可能出現(xiàn)螺釘置入困難。兩枚螺釘交互松動(dòng)退出形成“Z”效應(yīng)也是其缺點(diǎn)之一。

3.2.3.3 PFN-A:針對(duì)PFN的弊端，PFNA是AO組織近期設(shè)計(jì)出的與股骨解剖更加理想匹配的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘作為最大特點(diǎn)，其刀片芯的直徑是逐漸增加的，在固定過(guò)程中壓緊松質(zhì)骨，減少骨量的丟失，能提高螺旋刀片的錨合力，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤其有利。雖然目前PFN-A的臨床應(yīng)用得到一致認(rèn)同，但尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)報(bào)道。

3.2.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù):對(duì)于骨折不穩(wěn)定型合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，內(nèi)固定有時(shí)不能取得良好效果，失敗率高達(dá)16%［13］。因此，對(duì)預(yù)計(jì)其壽命＜10年的高齡患者，只要其身體情況可以耐受時(shí)，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)也可作為一種有效的治療選擇，以達(dá)到早期下地活動(dòng)，從而提高生活質(zhì)量的目的。亦有學(xué)者對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，各自提出了不同的觀點(diǎn)［14-15］。對(duì)于此爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換可以作為內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)很好的補(bǔ)充，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證［16］。

4 術(shù)后康復(fù)治療的影響因素分析

老年患者股骨粗隆間骨折術(shù)后易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。術(shù)后早期康復(fù)治療的介入可降低其病死率及致殘率。對(duì)于275例股骨粗隆間骨折的資料研究分析［17］，得出術(shù)后康復(fù)對(duì)于治療效果有密切影響。但應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)方式及愈合情況來(lái)決定其適合的康復(fù)治療。所以說(shuō)牢固的固定方式和及時(shí)康復(fù)介入已成為公認(rèn)的治療原則。

4.1 年齡與康復(fù)介入時(shí)間 由于股骨粗隆間骨折的大部分患者都是老年人，所以年齡的因素不僅對(duì)患者的手術(shù)方式產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)于術(shù)后康復(fù)也是一個(gè)很重要的干擾因素。雖然有學(xué)者對(duì)股骨粗隆骨折治療愈合與其年齡的關(guān)系進(jìn)行了研究［14］，其以60歲年齡為界限，從 ＞60歲老年患者再次分出＞75歲組，這樣就分出中低齡組、中高齡組、高齡組。得出年齡越大，康復(fù)介入的困難也越大，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差的結(jié)果。但是通過(guò)術(shù)后早期康復(fù)介入，可以刺激手術(shù)區(qū)的新陳代謝，促進(jìn)患肢肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)。薛華明等［18］對(duì)于成人股骨粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)多因素分析的研究中將康復(fù)介入時(shí)間分為1周內(nèi)、2周內(nèi)、2周后3組，單因素結(jié)果統(tǒng)計(jì)得到3組功能滿(mǎn)意率分別為80%、69.2%、36.4%。這些數(shù)據(jù)表明康復(fù)介入時(shí)間越早，功能恢復(fù)越好。

4.2 手術(shù)類(lèi)型與負(fù)重 選擇不同的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料都會(huì)對(duì)術(shù)后的康復(fù)治療起到相當(dāng)程度地指導(dǎo)與影響。如外固定支架的固有缺陷，可影響到部分患者髖、膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練［19］。其大腿外側(cè)螺釘周?chē)∪庖渍尺B、萎縮，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)就會(huì)引起疼痛，從而影響整個(gè)康復(fù)進(jìn)程［20］。

在固定牢固的基礎(chǔ)上，無(wú)論髓內(nèi)還是髓外固定系統(tǒng)，都鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行相應(yīng)的肌肉及ROM訓(xùn)練。對(duì)于作為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)的DHS有報(bào)道稱(chēng)術(shù)后第2天即可行半坐位［21-22］，使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置(CPM)進(jìn)行患肢ROM訓(xùn)練。穩(wěn)定型的術(shù)后3周即可扶拐部分負(fù)重行走［23］。劉世瓏等［24］研究認(rèn)為PCCP可在術(shù)后第1天平臥位行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后2周拆線(xiàn)后，逐漸技拐拄行走，且允許逐漸部分負(fù)重。而髓內(nèi)釘作為一種相對(duì)更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)。有研究認(rèn)為對(duì)于Gamma釘手術(shù)治療穩(wěn)定型骨折2周后可下地部分負(fù)重扶拐站立［25-26］;而對(duì)于行PFN-A治療的患者，其術(shù)后第2天就開(kāi)始肌肉主動(dòng)鍛煉及CPM功能訓(xùn)練［27］，葛鴻慶等［28］根據(jù)患者全身及術(shù)后骨折愈合情況，2周左右即讓其扶助行器進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，6～8周逐漸棄拐行走。雖然人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折尚存爭(zhēng)議。但相關(guān)研究顯示其在術(shù)后康復(fù)治療的介入及訓(xùn)練程度上有著其他內(nèi)固定類(lèi)型所不及的優(yōu)勢(shì)［29］。其早期下地負(fù)重行走的時(shí)間點(diǎn)為 2 ～7 d(平均3.4 d)［30］。

對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折、骨質(zhì)極度疏松和固定欠佳的患者應(yīng)適當(dāng)延后康復(fù)鍛煉及下地負(fù)重時(shí)間。有學(xué)者就認(rèn)為股骨近端解剖鋼板不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定［31］，術(shù)后患髖外展固定3 d后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，1周后可坐起，但不宜早期負(fù)重活動(dòng)。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，Gamma釘手術(shù)治療后4周才可下地扶拐不負(fù)重行走［25］。而且康復(fù)鍛煉強(qiáng)度應(yīng)漸進(jìn)式，避免過(guò)早下地負(fù)重。

據(jù)上述研究分析，筆者認(rèn)為不要輕率地禁忌早期離床站立及患肢部分負(fù)重。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，在足夠安全的防護(hù)下，能站立、能部分負(fù)重，就可迅速地克服由于骨折和手術(shù)帶來(lái)的心理障礙，增強(qiáng)自信心，達(dá)到心理康復(fù)的目的。路微波等［32］研究表明股骨粗隆間骨折術(shù)后負(fù)重和運(yùn)動(dòng)對(duì)骨的生長(zhǎng)和再建是一種機(jī)械刺激，失去這種刺激，骨的生長(zhǎng)和再建均受影響，肌肉收縮對(duì)骨的應(yīng)激也是維持骨礦物質(zhì)含量最有效的刺激。但是如何選擇負(fù)重的量與時(shí)間點(diǎn)是關(guān)鍵。杜雁等［33］回顧性分析了102例老年股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的治療效果后認(rèn)為在術(shù)后3～7 d，可根據(jù)患者的骨折類(lèi)型、骨折固定牢固程度、內(nèi)固定物選擇及骨質(zhì)疏松情況，特別是骨折復(fù)位中內(nèi)側(cè)股骨矩小粗隆處皮質(zhì)骨支撐穩(wěn)定程度，來(lái)決定患者術(shù)后離床時(shí)間、何時(shí)負(fù)重及負(fù)重量多少。

隨著康復(fù)治療的重要性逐步為大家所認(rèn)可，可以預(yù)見(jiàn)在未來(lái)骨科康復(fù)的相關(guān)治療技術(shù)的專(zhuān)題化將會(huì)是重要研究方向之一。關(guān)鍵的問(wèn)題是，對(duì)下床站立與負(fù)重訓(xùn)練以及棄拐步行之間的時(shí)間點(diǎn)和順序要把握適度，特別是對(duì)于早期負(fù)重必須持謹(jǐn)慎而客觀的態(tài)度。

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