王其新

臨床醫(yī)學(xué)集自然科學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)及美學(xué)為一體，既是一門藝術(shù)，也是一門高深莫測的科學(xué)。作為一名好的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有淵博的學(xué)識、豐富的經(jīng)驗、廣闊的思路，善于思考，思維敏捷，天賦靈感，且對病情的發(fā)展有預(yù)見性，所謂窺一斑而知全豹，一葉落知天下秋，是說醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對病人情況了如指掌，對自己學(xué)術(shù)和技術(shù)運用自如，發(fā)揮的淋漓盡致，通過及時、正確合理的治療，把一既有血肉之軀又有思想的人體呵護(hù)得健康完美、身心愉悅，真正做到大醫(yī)精誠，將醫(yī)療水平發(fā)揮極至。

然而目前現(xiàn)狀并非如此完美。醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，醫(yī)生診療水平參差不齊，醫(yī)生不細(xì)心、不認(rèn)真、不耐心、太自信、想法簡單、醫(yī)患之間的需求不平衡等導(dǎo)致許多疾病尤其是疑難危重病診斷的延診、誤診、漏診，診療的不足、過度及錯誤，屢見不鮮。WHO報道目前醫(yī)學(xué)平均誤診率在住院患者中約為30%，門診患者甚至更高。其中技術(shù)占20%，思維占80%，鑒于以上情況，筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生正確的思維分析與判斷在疑難危重病的診斷與治療中尤為重要。病情猶如案情，在偵破的過程中，確立正確思維，鎖定目標(biāo)，用先進(jìn)儀器及手段加以證實，以做出正確的診斷。以下就疑難病的診治思維及策略總結(jié)并闡述。

1 疑難危重病的診治思維

診斷思維就是醫(yī)生判斷和治療疾病所用的一種邏輯推理方法，是將疾病的一般規(guī)律啟用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。其包括兩大要素:科學(xué)思維及臨床實踐。首先根據(jù)疾病的癥狀，運用方法推理、演繹推理、歸納推理及類比推理提出假說，權(quán)衡支持與不支持的證據(jù)，尋找特殊綜合征，進(jìn)行診斷及鑒別診斷，運用醫(yī)學(xué)技術(shù)如病原學(xué)檢查、病理檢查等確立診斷。

1.1 診斷思維的前提和基本要求(1)盡量取得比較全面、準(zhǔn)確、完整、動態(tài)的資料，并能正確判斷其臨床意義。(2)從復(fù)雜紛亂的諸多表現(xiàn)中，抓到要害，理出頭緒，結(jié)合病人的實際、具體情況進(jìn)行分析。(3)根據(jù)疾病表現(xiàn)的要點進(jìn)行診斷分析。通常有兩種方式，一種是從一個個異常入手，進(jìn)行鑒別診斷，然后找出各病的結(jié)合點;另一種分析方式是從一開始就把多種異常捆綁起來思考，尋找同時兼有這異常的幾種可能疾病，在這個范圍內(nèi)進(jìn)行鑒別診斷。(4)必須掌握扎實的病理和病理生理學(xué)知識。(5)具備進(jìn)行多種化驗、檢查的設(shè)備和條件。

1.2 疑難病的診斷思維 (1)首先考慮常見病、多發(fā)病，后考慮少見病、罕見病。(2)發(fā)病率高的疾病首先考慮器質(zhì)性疾病、可治性疾病，診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能。(3)診斷惡性病前必先排除良性病，特別是不要將疾病的反應(yīng)性改變看成惡性腫瘤。(4)診斷功能性病前必先排除器質(zhì)性病，因為功能病與器質(zhì)病的治療方法有很大不同，而且器質(zhì)病更忌延誤治療。(5)重視陽性檢查所見，但不能忽視陰性結(jié)果的意義，因為陰性結(jié)果在疾病的鑒別診斷中也具有重要價值。(6)不孤立地看待每一項異常表現(xiàn)，要在全局和整體中衡量其意義，以免本末倒置或被支節(jié)誤導(dǎo)。(7)不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象，得不到解釋的問題，往往蘊藏著診斷中的漏洞，也有可能是能影響全局的隱患。應(yīng)透過一些現(xiàn)象去找本質(zhì)(基本病)，不好解釋或有矛盾之處，常是分析問題的切入點。(8)警惕不典型、不常見的表現(xiàn)。(9)注意患者居住地對患者疾病帶來的影響。(10)應(yīng)注意時代、時間帶來的病種變化。(11)注意特殊人群中的多發(fā)病和特定病種的常見并發(fā)癥。(12)避免先入為主，過分相信和依賴某項化驗或檢查結(jié)果。

總之，在疑難危重病的面前，醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該結(jié)合理論與實踐經(jīng)驗，形成敏于觀察的邏輯思維，具體問題具體分析，通過縱向與橫向思維的結(jié)合，透過現(xiàn)象認(rèn)識本質(zhì)，知其然必知其所以然，最終達(dá)到正確診斷。

2 疑難危重病的診斷方法

關(guān)于疑難病的辨治思路與方法，幾千年來前人已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，近來亦有人發(fā)表了一些頗有見地的新穎觀點。諸如樹立整體觀念，反對孤立、片面、靜止地看待疾病，確立內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因是變化的條件，外因通過內(nèi)因而起作用的觀點;貫徹三因制宜的治療思想等等。筆者認(rèn)為，在疑難危重病的診治過程中，應(yīng)堅持診治整體觀、全程主線觀、治療平衡觀。

完善診斷步驟，掌握診斷三步曲:(1)收集資料:盡可能詳細(xì)地詢問患者病史、病情及家族史等情況，充分掌握問診資料。(2)分析病情:結(jié)合問診資料與化驗檢查，深入了解疾病的發(fā)生與發(fā)展。(3)確立診斷:疾病癥狀體征、化驗檢查的改變，都是現(xiàn)象，疾病的診斷要善于通過臨床表現(xiàn)推測病理過程。

診斷與鑒別診斷:堅持一元論原則，能用一種病解釋的盡量不用兩種病。鑒別診斷既不能漫天撒網(wǎng)，漫無邊際，也不能只顧一點，不及全面，草率診斷。

確診方法:(1)一步法:即直接法，對簡單明確的、證據(jù)確鑿的病案，實事求是，簡化思維，越過中間環(huán)節(jié)直接達(dá)到目標(biāo)。(2)反證法:即反過來論證診斷是否正確。(3)排他法:排列出可能的疾病，逐一加以排除。(4)追蹤法:即順藤摸瓜，抓住主要線索查證落實。(5)治療性診斷法:包括經(jīng)驗性治療與干預(yù)性治療，通過試驗性治療的結(jié)果來判斷診斷。例如，不典型結(jié)核有低熱盜汗等癥狀可給予抗癆試驗治療;如有效可確診為結(jié)核。不典型風(fēng)濕熱給予抗風(fēng)濕治療等方法。(6)動態(tài)診斷法:根據(jù)原發(fā)病的病理生理，推測疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，根據(jù)病情評估，提早干預(yù)，早期診療。

疑難病案舉例:例1:患者女，因惡心嘔血4 d，頭暈1 d入院?；颊?年前患“胃癌”行胃大部切除術(shù)。體格檢查:體溫37℃，心率 90次/min，血壓 90/60 mmHg，神志清，貧血貌，腹部正中可見一長約10 cm手術(shù)瘢痕，無壓痛及反跳痛，腹水征(－)，雙下肢略水腫。輔助檢查:白細(xì)胞 5.20×109/L，紅細(xì)胞3.44×1012/L，血紅蛋白 105 g/L，嘔吐物潛血(+)，血 K3.8 mmol/L，血Na 131 mmol/L，Cl－100 mmol/L。心電圖結(jié)果顯示:QT間期延長(0.51 s)。初步診斷;急性上消化道出血，低血容量性休克。給予輸液、輸血、升壓治療，效果不明顯，且出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。病情分析:QT間期延長可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速。QT間期延長的原因可有電解質(zhì)紊亂、席漢氏綜合征等。追溯病史，患者有產(chǎn)后大出血史，補(bǔ)充查體發(fā)現(xiàn)，患者脫眉、脫發(fā)明顯(病人原系假發(fā)和描眉)，立刻檢查FT3、FT4及TSH，明顯低于正常。診斷為席漢氏綜合征、低鈉血癥，給予補(bǔ)充鈉鎂電解質(zhì)、激素替代治療，血壓回升，癥狀好轉(zhuǎn)，出院。體會:原發(fā)病診斷不清楚就不可能給予合理治療，低血壓難以糾正。況且，該病人尖端扭轉(zhuǎn)性室速治療由于QT間期延長不宜使用可達(dá)龍治療。否則會使病情加重。而給予電解質(zhì)糾正，電擊除顫，尖端扭轉(zhuǎn)室速轉(zhuǎn)為正常，查心肌酶、電解質(zhì)正常，QT間期正常，病情好轉(zhuǎn)。例2:患者男，46歲，因陣發(fā)性頭暈1年，加重伴胸痛1月門診查體。既往多次測血壓高，最高達(dá)190/110 mmHg，心電圖檢查輕微ST-T改變，給予運動平板試驗檢查，運動2 min 30 s時感胸悶，出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，至2 min 52 s時出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，血壓由160/105 mmHg降至120/50 mmHg，即刻終止試驗，給予電擊除顫及可達(dá)龍治療，疾病得到控制。后給予冠脈造影結(jié)果顯示，左主干動脈嚴(yán)重病變，植入支架，病人好轉(zhuǎn)出院。體會:此病人出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可直接應(yīng)用可達(dá)龍治療或電擊除顫，鑒于此心律失常是病情嚴(yán)重的信號，故應(yīng)進(jìn)一步檢查，造影發(fā)現(xiàn)左主干嚴(yán)重病變。故給予該項治療。另外，以上2例病案同是尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但治療方法不同，治療效果卻都理想。反之，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如QT間期延長使用可達(dá)龍可導(dǎo)致心律停搏等?？芍^同病異治。辯證施治。

總之，疑難病的診斷是常遇到的問題，醫(yī)生應(yīng)該善于思考，博而能專，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住主要點、抓住主要線索，推測體內(nèi)的病理和病理生理變化。

3 如何提高疑難危重的診斷能力

3.1 多實踐、多積累經(jīng)驗和知識，并有效地運用。正確的直覺來自淵博的學(xué)識加上敏捷的思維。多注意生命科學(xué)領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)、新認(rèn)識、新概念，加強(qiáng)對病情的解釋和分析能力。

3.2 注意新診斷技術(shù)的進(jìn)展，開發(fā)和運用新的檢查手段和技能?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展必能推進(jìn)檢查手段和技能進(jìn)步，要培養(yǎng)和鍛煉科學(xué)的思維方法，不斷提高臨床思維能力;人工智能(artificial intelligence)也可幫助診斷思維，人工智能不一定能代替人的智能，但至少可以幫助擴(kuò)展思路，減少遺漏。另外，臨床思維(clinical reasoning)、診斷思維 (diagnostic reasoning)等研究也已成為一新的課題，有助于建立正確有效的臨床思維。

3.3 要學(xué)會運用多方智慧?，F(xiàn)在內(nèi)科各專業(yè)日益專業(yè)化，一個人的知識和經(jīng)驗有限，常常需要多專業(yè)、多個人從多方面思考。多專業(yè)專家集體查房會診，臨床病歷按步分析討論(step by step)和專家點評，多方訓(xùn)練思維能力，并交流傳播來自各方的視角和思維方法。

4 學(xué)習(xí)，實踐，總結(jié)

堅持學(xué)習(xí)實踐總結(jié)，再學(xué)習(xí)再實踐再總結(jié)，形成一個良好循環(huán)，善于運用辯證唯物主義的方法思考疑難危重病，在整個診斷與鑒別過程中要堅持真實性、科學(xué)性與全面性，注意局部與整體、共性與個性、矛盾的普遍性與特殊性、主要矛盾與次要矛盾、現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系，抓住主要矛盾，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，去偽存真，水落石出，做出不留任何疑點的正確診斷。