陳 焱，管詠梅，何萍萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

通常體外循環(huán)手術(shù)最后步驟是將胸骨、皮下各層組織和皮膚重新縫合起來，若因某種原因(如循環(huán)不穩(wěn)、呼吸功能不全、頑固性出血和凝血障礙、心律失常以及需要安置輔助循環(huán)插管等)使胸骨未能1期合攏，經(jīng)24～72 h后，待循環(huán)穩(wěn)定、凝血機(jī)能改善、心律紊亂好轉(zhuǎn)后，再2期手術(shù)關(guān)胸，即為延遲關(guān)胸技術(shù)(delayed sternal closure，DSC)。DSC使心臟手術(shù)早期的成功率得以明顯提高，其在嬰兒復(fù)雜先天性心臟病(先心病)外科治療中占有重要地位［1］。嬰兒期復(fù)雜先心病因年齡小，體重輕，心臟基礎(chǔ)病情重，使護(hù)理工作面臨極大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將先心病患兒手術(shù)中DSC的觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2009年1月—2011年12月收治于我院CICU的嬰兒期先天性心臟病術(shù)后DSC患兒151例，男116例，女 35例，年齡 24 h～10個(gè)月，體重 2.9～7.8 kg。其中，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位81例，右室雙出口17例，完全性肺靜脈異位引流11例，主動(dòng)脈弓中斷10例，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損10例，永存動(dòng)脈干7例，法洛四聯(lián)癥7例，重度肺動(dòng)脈狹窄3例，主動(dòng)脈縮窄合并室間隔缺損3例，單純室間隔缺損2例。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均在全身麻醉下經(jīng)胸骨正中切口，在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行心臟畸形的糾治手術(shù)，其中根治手術(shù)137例，姑息手術(shù)14例。術(shù)后常規(guī)置縱隔和/或胸腔引流管，用注射針筒剪裁成合適長(zhǎng)度支撐胸骨，然后用雙層無菌手套或聚四氟乙烯(Goretex)補(bǔ)片連續(xù)縫合切口皮緣覆蓋切口，外敷無菌敷料。

1.3 結(jié)果 151例患兒中DSC原因?yàn)檠h(huán)不穩(wěn)定143例，難止性出血8例?；豂CU后患兒均處于危重狀態(tài)，生命體征波動(dòng)明顯，部分患兒有較為明顯的組織水腫。所有患兒均用不同劑量的血管活性藥物(多巴胺和/或米力農(nóng))維持循環(huán)，經(jīng)鼻/口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)(包括血壓，右房壓)，用芬太尼和/或嗎啡行肌松鎮(zhèn)痛。距離2期關(guān)胸時(shí)間35～112 h，平均時(shí)間(44.3 ±35.7)h。ICU 停留時(shí)間 6 ～49 d，平均時(shí)間(15.7 ±11.4)d。DSC 期間出現(xiàn)低心輸出量48例，并發(fā)多臟器衰竭死亡3例;DIC死亡1例;腎功能不全4例;進(jìn)行性出血手術(shù)探查2例。2期關(guān)胸后出現(xiàn)切口或縱隔感染3例;頭枕部壓瘡2例。除4例死亡外，其余患兒均康復(fù)出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 循環(huán)功能觀察和護(hù)理 復(fù)雜心臟手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)轉(zhuǎn)流對(duì)嬰兒造成全身性炎癥反應(yīng)性損傷遠(yuǎn)甚于年長(zhǎng)兒童，心肌水腫明顯，心室順應(yīng)性降低，心排量減少，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。持續(xù)存在的低心輸出量狀態(tài)，可進(jìn)一步引起多臟器功能障礙甚至衰竭。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)變化，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用血管活性藥物及補(bǔ)充血容量。必須熟悉患兒的可用靜脈通路，確保所有靜脈輸液導(dǎo)管和輸液泵正常工作，保證血管活性藥物輸入通暢。對(duì)血管活性藥物依賴性強(qiáng)的患兒，更換藥物應(yīng)及時(shí)迅速，同時(shí)觀察血壓波動(dòng)情況［2］。所有患兒因心臟畸形復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌損傷重，盡管術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用多種血管活性藥物，仍有近1/3出現(xiàn)低心輸出量，4例死亡患兒均直接與之相關(guān)。

2.2 呼吸道管理 所有患兒均需氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣，以減輕呼吸做功和心臟負(fù)擔(dān)。DSC期間因胸骨敞開，胸廓穩(wěn)定性差，要妥善固定呼吸機(jī)管道，避免傷口表面受壓。對(duì)呼吸狀況進(jìn)行每小時(shí)評(píng)估，包括呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定和監(jiān)測(cè)、連續(xù)指氧飽和度監(jiān)測(cè)、定期測(cè)定血?dú)夂托夭繑z片，以及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理。為避免心臟受壓，應(yīng)盡量不要抬高胸廓，禁做肺部物理治療(CPT)。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，密切觀察血氧飽和度、心率、血壓、口唇顏色和痰的量、性質(zhì)，并做好記錄。床邊應(yīng)配備大小合適的面罩和皮囊，以應(yīng)對(duì)一旦出現(xiàn)的插管滑脫等緊急狀況［3］。

2.3 體液和電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)管理 體外循環(huán)術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子，造成毛細(xì)血管滲漏，組織間隙水腫。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)液體出入量，要求尿量不少于1 mL·kg－1·h－1。DSC期間連續(xù)多日的液體正平衡將導(dǎo)致組織極度水腫，加重心肌損傷，并使2期胸骨閉合手術(shù)困難，因而每日出入量應(yīng)保持基本平衡或輕度負(fù)平衡。有報(bào)道兒童先心病術(shù)后急性腎功能障礙的發(fā)生率可達(dá)32.8%，危險(xiǎn)因素包括低齡、復(fù)雜心臟畸形修復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間體循環(huán)轉(zhuǎn)流、停循環(huán)以及低心輸出量［4］。所有患兒術(shù)后一段時(shí)期內(nèi)常規(guī)應(yīng)用利尿藥物，包括呋塞米，布美他尼和甘露醇等，4例并發(fā)腎功能不全，經(jīng)采用腹膜透析治療后恢復(fù)良好。為確保心臟功能處于最佳狀態(tài)，電解質(zhì)如鈉，鉀，鈣，鎂均應(yīng)維持在正常范圍，每4～6小時(shí)測(cè)定血電解質(zhì)濃度，予以必要的補(bǔ)充和糾正。DSC患兒需要充足的營(yíng)養(yǎng)，以提高傷口愈合，并改善整體生理狀態(tài)。充足的營(yíng)養(yǎng)可以通過腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或腸內(nèi)喂養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)，需確保深靜脈通路和/或留置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路通暢。所有患兒常規(guī)采用腸內(nèi)、腸外相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持，TPN營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)年齡體重決定每日所需入量，并使用持續(xù)微泵輸注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用高熱卡牛奶以微泵經(jīng)鼻飼管輸注，每日進(jìn)量需視大便情況、有否嘔吐、腹圍變化以及是否有肝功能異常等多種情況決定，DSC期間未出現(xiàn)明顯體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良。

2.4 凝血功能檢測(cè) 體外循環(huán)所致的凝血功能障礙引起的繼發(fā)性出血，是DSC常見原因和并發(fā)癥之一，須高度重視。需仔細(xì)觀察傷口敷料是否有血液滲透，特別是切口上方易積血部位;觀測(cè)胸管引流量，若超過10 mL·kg－1·h－1，同時(shí)生化檢查顯示血紅蛋白進(jìn)行性下降，即高度懷疑有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)探查止血。2例患兒因胸引多、循環(huán)不穩(wěn)而急行床邊探查止血。

2.5 感染護(hù)理 胸骨開放使感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需采用一切必要措施預(yù)防院內(nèi)感染，如術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、ICU內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理操作要規(guī)范、接觸患兒前后洗手避免交叉感染、術(shù)中術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。傷口要每日用聚維酮碘消毒，并更換外敷料。每日測(cè)定血常規(guī)，觀察臨床癥狀和體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期感染征象。一旦懷疑感染，患兒的血液、尿液、氣管分泌物和縱隔引流液等體液應(yīng)及時(shí)送檢培養(yǎng)，并更換廣譜抗生素。待確定病原菌后，改用敏感抗生素治療，以防止發(fā)生微生物耐藥［5］。

2.6 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜護(hù)理 DSC患兒良好地疼痛控制也是護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。滿意的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可降低機(jī)體能量消耗，從而降低對(duì)心輸出量的要求。所有患兒通常采用阿片類藥物，如嗎啡或芬太尼連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛，同時(shí)配合苯二氮類，如咪達(dá)唑侖或右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜。應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、循環(huán)、瞳孔和肢體活動(dòng)情況，正確判斷鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，避免出現(xiàn)多次重復(fù)用藥造成藥物蓄積，影響患兒神智恢復(fù)。還應(yīng)注意眼部護(hù)理，用紅霉素眼膏涂抹角膜，并確保眼瞼閉合，防止角膜損傷。

2.7 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 循環(huán)灌注不足致皮膚間質(zhì)水腫、脆弱、易破潰，加之低心輸出量、皮下脂肪少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變以及固定體位等都可使DSC患兒易出現(xiàn)壓瘡。將患兒置于監(jiān)護(hù)床或開放暖箱內(nèi)，身體骨隆突處和頭枕部置硅膠墊。早期仰臥位，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，每4小時(shí)輕度側(cè)臥位，間斷行四肢和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。所有患兒出現(xiàn)的2例頭枕部壓瘡，經(jīng)涂抹賽膚潤(rùn)，保持局部免于受壓等措施后治愈。

2.8 家長(zhǎng)心理干預(yù) DSC患兒家長(zhǎng)比1期關(guān)胸的患兒家長(zhǎng)更易產(chǎn)生巨大的心理壓力，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁和情緒低落等負(fù)面情緒。護(hù)理中應(yīng)配合醫(yī)師向家長(zhǎng)做好宣教，鼓勵(lì)家屬提問題，并表達(dá)適當(dāng)關(guān)切。在接受家長(zhǎng)探視前，應(yīng)檢查傷口，保持敷料干凈，并注意患兒的清潔和保暖。

3 小結(jié)

在深刻理解DSC的病理基礎(chǔ)上，注重重要生命體征監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，對(duì)提高和改善DSC患兒生存質(zhì)量有重要意義。

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［2］劉曉波，鄭先琳.先天性心臟病患兒體外循環(huán)手術(shù)延遲關(guān)胸的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(8A):43-45.

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