徐 菁，許 艷

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

充血性心力衰竭是指在靜脈同流正常情況下，由于原發(fā)性心臟損害引起心排量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征［1］。充血性心力衰竭為器質(zhì)性心臟病的終末階段，此期患者盡管通過內(nèi)科治療，仍然生活質(zhì)量差，生存期短且病死率高。據(jù)報(bào)道，男性患者5年病死率62% ，女性為42%［2］。20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的起搏治療，心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)，可使雙側(cè)心室?guī)缀跬瑫r(shí)受到刺激，同時(shí)起搏，使患者血流動(dòng)力學(xué)迅速改善，可降低心室充盈壓，減少二尖瓣反流改善舒張期充盈和增加心排血量，可以改善患者的生活質(zhì)量和自我感覺，因此，雙心室同步起搏技術(shù)已成為近年來藥物療效不佳的CHF患者新的主要治療方法之一［3］。我科自2009年8月—2011年8月對(duì)

28例心力衰竭患者實(shí)施雙心室起搏治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 選擇2009年8月—2011年8月收治于我科行雙心室起搏治療的心力衰竭患者28例，男21例，女7例，年齡35～78歲，平均年齡63.3歲。其中，擴(kuò)張性心肌病18例，缺血性心肌病7例，高血壓性心肌病3例。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，超聲心動(dòng)圖檢查左室舒張期內(nèi)徑61～84 mm，EF 0.20～0.39，QRS＞120 ms。20例心電圖均顯示存在左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。4例有室性心動(dòng)過速史。患者入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療，心功能仍不能改善而行雙心室起搏再同步治療。24例為CRT，即三腔(雙室+右房)起搏，4例為CRTD，即三腔(雙室+右房)+ICD(植入型心臟復(fù)律除顫器)起搏。

1.2 治療方法及結(jié)果 在局部麻醉下進(jìn)行左側(cè)胸壁皮下切口，植入三腔雙心室起搏器。經(jīng)鎖下靜脈穿刺送入起搏導(dǎo)絲，分別放置右室電極于右室心尖部，心房電極于右房耳部。左室電極植入方法:先行冠狀竇逆行造影，了解其分支血管走行情況，將左室電極植入冠狀竇側(cè)支或后側(cè)支，腔內(nèi)電圖顯示小A大V并經(jīng)起搏證實(shí)為左心室起搏圖形，分別進(jìn)行左右心室及右心房起搏閾值及其他參數(shù)測(cè)試，最后將起搏器置于左胸皮下囊袋內(nèi)，縫合傷口［4］。術(shù)后，起搏器頻率為60～70次/min。術(shù)中、術(shù)后患者均無明顯不適。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，患者臨床癥狀及心功能均明顯改善，日常自我感覺良好，生活基本自理。心臟超聲檢查各項(xiàng)指標(biāo)明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心力衰竭的護(hù)理 雙心室起搏主要治療充血性心力衰竭，手術(shù)過程需要3～5 h左右，患者在術(shù)中需要平臥，術(shù)前糾正心功能很重要，要求護(hù)士配合醫(yī)師治療密切觀察病情變化并完成各類生化檢查。①生命體征:是否感染發(fā)熱，氣短，呼吸困難，咳嗽，夜間不能平臥;②神志變化:由于心排量下降，腦供血不足，患者可有頭暈、煩躁;③心律失常:由于快速心律失常、心臟負(fù)荷加重，注意觀察有無急性左心功能不全;④記錄尿量:每日記錄尿量，日間尿量少于600 mL，必要時(shí)給予利尿治療;⑤患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)心藥物和利尿劑、應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，檢查地高辛濃度及鉀離子變化，使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓變化;⑥飲食:易消化、高蛋白、高纖維、低脂肪食物;⑦保持大便通暢，避免排便用力［5］。3例患者有肺部感染，其余患者均有不同程度的心功能不全癥狀，經(jīng)抗炎、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療后，病情穩(wěn)定擇期手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮，練習(xí)床上排尿、排便，術(shù)前1 d晚保證睡眠，必要時(shí)給予安定口服，為防止術(shù)中患者急性心功能不全，術(shù)晨測(cè)量上肘血壓，根據(jù)醫(yī)囑給予呋塞米20 mg靜脈注射，術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射，防止精神緊張及血管痙攣，建立靜脈通道，確保術(shù)中出現(xiàn)意外時(shí)可及時(shí)用藥處理。床邊備齊搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀和除顫儀等各類設(shè)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)期間密切配合醫(yī)師，注意病情變化，特別是心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)起搏器電極進(jìn)入心室會(huì)引起室性心律失常，備好搶救藥物，如阿托品、腎上腺素和異丙腎上腺素等。行冠狀靜脈竇口充氣造影時(shí)，如冠狀靜脈竇口球囊堵塞時(shí)間過長(zhǎng)或多次注入造影劑可誘發(fā)急性左心衰［6］，應(yīng)密切觀察心律、心率和呼吸變化，重視患者主訴。安放冠狀靜脈竇時(shí)，囑患者咳嗽或深呼吸以觀察冠狀靜脈竇電極穩(wěn)定性。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位 臥床休息48 h，取平臥或左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不可大幅度運(yùn)動(dòng)，24 h后可取半臥位，患者術(shù)后臥床2～3 d，并適當(dāng)限制術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，防止切口出血和電極脫位。

2.3.2 觀察生命體征變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48 h，嚴(yán)密觀察心律、心率變化。觀察呼吸頻率形態(tài)，注意有無心功能不全的發(fā)生，如呼吸加快、呼吸困難或不能平臥、端坐呼吸表示急性左心衰發(fā)作的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。術(shù)后測(cè)血壓每小時(shí)1次，連測(cè)4次，以后每4小時(shí)測(cè)量1次至術(shù)后24 h。2例患者術(shù)后發(fā)生急性左心衰，及時(shí)通知醫(yī)師處理后病情穩(wěn)定。

2.3.3 起搏器功能的監(jiān)護(hù) 密切觀察患者心率和心律變化，注意起搏器感知功能和起搏功能，觀察起搏器工作是否正常，左右室是否同步起搏，有無漏搏，并監(jiān)測(cè)起搏各項(xiàng)參數(shù)。注意觀察患者術(shù)后心功能有無改善，如尿量增多，胸悶氣喘癥狀改善等。術(shù)后1周復(fù)查超聲心電圖，了解左心室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值變化。

2.3.4 患肢功能鍛煉及下床指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天可做患肢握拳，第2天做外展及適度抬高，每日遞增，1周后可以觸摸到對(duì)側(cè)耳垂。術(shù)后48 h患者可坐起、下床活動(dòng)。由于心功能差異不同，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)間。坐起防止體位性低血壓發(fā)生，逐漸坐起，下床有人攙扶走動(dòng)，每日遞增活動(dòng)量，隨時(shí)觀察患者有無心慌、氣促等臨床表現(xiàn)。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 嚴(yán)重心律失常 據(jù)袁巖等［7］對(duì)456例永久心臟起搏器植入術(shù)中研究，發(fā)現(xiàn)致命性心律失常發(fā)生率為3%，主要以室性心律失常為主，常見的有室性早搏和室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者可發(fā)生室撲、室顫，可表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心慌、乏力和黑蒙等癥狀，向患者說明心律失常的表現(xiàn)及感受。植入心臟復(fù)律除顫器置入者可出現(xiàn)一過性心前區(qū)撞擊感，身體微震，伴有一過性胸悶和胸痛。雙心室起搏治療術(shù)后患者進(jìn)行全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律及血壓變化［8］。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，了解心房、心室起搏功能是否正常，起搏閾值是否有變化，有無起搏器脫落現(xiàn)象，起搏頻率是否在限定的頻率范圍。1例患者為CRTD安置術(shù)后發(fā)生陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心臟復(fù)律除顫器自行除顫后病情穩(wěn)定。

2.4.2 出血與感染 血腫和感染是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中止血不佳、組織損傷嚴(yán)重、未消滅死腔及傷口部位處理不當(dāng)?shù)仁且l(fā)出血的主要原因［9］。雙心室起搏治療的起搏器較普通起搏器體積大，術(shù)后更加需要密切觀察傷口有無滲血、紅、腫、痛及囊袋的顏色、張力、囊袋內(nèi)有無積血，測(cè)體溫每日4次。傷口用0.75 kg沙袋壓迫止血8～10 h，若囊袋有滲血應(yīng)延長(zhǎng)砂袋壓迫時(shí)間，并及時(shí)更換敷料，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處理。常規(guī)使用抗菌藥物，防止切口感染。1例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)了囊袋血腫，經(jīng)積極處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.4.3 電極脫位 雙室起搏器置入后最易脫位的是冠狀竇電極，一旦冠狀竇電極脫位，起搏器失去治療充血性心力衰竭的意義。嚴(yán)密觀察QRS波群寬度和起搏信號(hào)并記錄。電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足，患者可有不同程度的不適感，嚴(yán)重的起搏器依賴患者可能會(huì)重新出現(xiàn)黑朦、眩暈等癥狀。信號(hào)間斷出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為無脈沖信號(hào)也無心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號(hào)而無有效起搏波［10］。1例患者術(shù)后發(fā)生電極脫位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并重新安置電極后病情穩(wěn)定。

2.4.4 氣胸 氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最常見的并發(fā)癥之一，通常是由于穿刺時(shí)針頭刺得過深，亦即針頭與胸壁表面成角太大，誤入胸腔而引起。術(shù)后患者如有胸痛胸悶、劇烈咳嗽和呼吸急促等癥狀，應(yīng)注意觀察呼吸音有無減弱或消失，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并及時(shí)行胸部X線攝片排除?；颊呔闯霈F(xiàn)此癥狀。

2.4.5 血栓及栓塞 起搏器治療后栓塞較少見，但老年人血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后制動(dòng)可導(dǎo)致血栓形成。據(jù)張金莉等［11］報(bào)道，術(shù)后鎖骨下靜脈血栓形成發(fā)生率占3%。觀察術(shù)側(cè)上肢有無出現(xiàn)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，膚色變深或血管彩超提示有靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)上肢，開始做簡(jiǎn)單握拳，前臂被動(dòng)活動(dòng)，以后逐漸增加活動(dòng)量，避免靜脈血栓形成。本組患者未發(fā)生血栓。

3 出院前指導(dǎo)

①教會(huì)患者每日自測(cè)脈搏2次，每次1 min，做好記錄。如果發(fā)現(xiàn)脈率與起搏頻率不符，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。②告訴患者避免超短波治療、核磁共振、遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、高壓線和電視臺(tái)發(fā)射站等場(chǎng)所;避免尖銳物體碰撞起搏器，洗澡時(shí)勿用力揉擦埋藏起搏器及導(dǎo)管處皮膚。③發(fā)現(xiàn)心律減慢或增快，應(yīng)立即到醫(yī)院，在永久起搏器壽命后期，應(yīng)每周隨訪1次;外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶起搏器安置卡［12］。④出院后做好隨訪，第 l、3、6 個(gè)月各返還醫(yī)院復(fù)查1次，以后每半年隨訪1次;術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免劇烈咳嗽，上肢不能做用力上舉運(yùn)動(dòng)，量力而行鍛煉身體。隨訪復(fù)查內(nèi)容包括:生命體征，心電圖，起搏感知功能，起搏器能源及心超情況，心功能改善情況，尤其是EF值及心臟結(jié)構(gòu)大小情況。⑥繼續(xù)治療原發(fā)疾病。堅(jiān)持門診治療，以防疾病復(fù)發(fā)，加重病情。

4 小結(jié)

充血性心力衰竭既頑固又難治，雖然藥物治療在不斷發(fā)展，但患者病死率一直居高不下，近年來，雙心室起搏治療充血性心力衰竭，作為一種姑息手術(shù)應(yīng)用于臨床，結(jié)果令人鼓舞。可緩解心衰癥狀，明顯改善患者的生活質(zhì)量，降低病死率。在起搏器植入的圍手術(shù)期，全方位的對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理及健康指導(dǎo)對(duì)于治療的成功、并發(fā)癥的減少、術(shù)后的康復(fù)和生命質(zhì)量的提高提供很大幫助。因?yàn)榘惭b起搏器的患者終生攜帶，終生的自我維護(hù)與相關(guān)知識(shí)的掌握，可以保持起搏器的使用壽命，使患者得以維持正常的生理活動(dòng)，從而提高生命質(zhì)量。

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