唐 霖，王紅霞 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州434020)

運(yùn)用案例教學(xué)法培養(yǎng)骨科護(hù)士的臨床思維能力

唐 霖，王紅霞 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州434020)

通過(guò)對(duì)案例教學(xué)法簡(jiǎn)介、具體運(yùn)用和討論，展現(xiàn)了運(yùn)用案例教學(xué)法培養(yǎng)骨科護(hù)士的臨床思維能力的全過(guò)程。通過(guò)案例的討論、臨床觀察的探討、成功經(jīng)驗(yàn)的分享和知識(shí)鏈接的學(xué)習(xí)，達(dá)到了提高骨科護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維能力的目的。

案例教學(xué)法； 臨床思維能力； 骨科護(hù)士

由于護(hù)理模式的改變，整體護(hù)理工作的推進(jìn)，護(hù)理程序被廣泛的運(yùn)用于臨床，護(hù)士的臨床思維能力在臨床工作中顯得尤為重要。特別是自然災(zāi)害和交通事故的頻發(fā)，創(chuàng)傷急救對(duì)骨科的護(hù)士提出了更高的要求。對(duì)骨科護(hù)士的培養(yǎng)除了基本理論、基本知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練外，還有一項(xiàng)重要的工作就是臨床思維能力的訓(xùn)練。正確的臨床思維是一名優(yōu)秀的護(hù)士必備的素質(zhì)，它是在護(hù)理過(guò)程中不斷的理論和實(shí)踐相結(jié)合中逐漸形成的。下面就我科運(yùn)用案例教學(xué)法培養(yǎng)骨科護(hù)士的臨床思維能力的方法介紹如下。

1 案例教學(xué)法簡(jiǎn)介

二十世紀(jì)初，哈佛大學(xué)創(chuàng)造了案例教學(xué)法[1]，已廣泛運(yùn)用于國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育[2]。案例教學(xué)法是指在老師的指導(dǎo)下根據(jù)教學(xué)目的組織學(xué)生通過(guò)案例調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng)，傳授分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法和道理，加深對(duì)其基本原理的概念的理解[3]。將案例教學(xué)法運(yùn)用于骨科臨床教學(xué)的目的是要接受訓(xùn)練的護(hù)士通過(guò)案例的導(dǎo)入，認(rèn)識(shí)患者的癥狀、體征及其發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，正確提出當(dāng)前存在的護(hù)理問(wèn)題，有效的解決方法及護(hù)理觀察的重點(diǎn)。臨床思維培養(yǎng)的核心是使護(hù)士具備發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[4]。

2 案例教學(xué)法的具體運(yùn)用

2.1案例來(lái)源于本科真實(shí)的臨床病例

案例的選擇主要是急性復(fù)合性外傷及時(shí)成功救治的病例。案例的撰寫由首診護(hù)士負(fù)責(zé)，并在當(dāng)班醫(yī)生、主任及護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下完成。問(wèn)題的處置運(yùn)用于真實(shí)的場(chǎng)景。

2.2實(shí)施過(guò)程

由首診護(hù)士寫出案例并下發(fā)給科內(nèi)每一名護(hù)士，要求護(hù)士根據(jù)案例進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)資料，認(rèn)真的思考分析。1周后由護(hù)士長(zhǎng)組織全科討論，并要求每名護(hù)士找出案例中需要解決的問(wèn)題及其原因，提出自己的見解和解決方法，從而達(dá)到提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維能力。

2.3典型案例

患者男，50歲。職業(yè)：農(nóng)民。住院號(hào)：21037630。主訴：車禍致右上肢及右側(cè)胸部疼痛1h。簡(jiǎn)要病史：1h前被車撞傷，傷及右側(cè)胸部及右上肢，傷處劇烈疼痛，右上肢活動(dòng)受限，右手麻木，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐。門診行右上肢X線片及胸腹部CT檢查后，提示右肱骨骨折，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，肝臟包膜下出血。為進(jìn)一步治療，于2011年9月29日7:10分，因“多發(fā)外傷”收住骨科。查體及?？魄闆r，患者入院時(shí)，痛苦面容，T 37.0℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 100/60mmHg，右側(cè)肺聽診呼吸音較左側(cè)低，胸廓擠壓征陽(yáng)性，右上腹輕壓痛，右上臂中斷腫脹畸形，右腕及右手指背伸障礙，右手背感覺減退，右肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在。主要護(hù)理措施：①接待病人，準(zhǔn)備床單位將病人抬至病床；②安放監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，輸氧；③快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液；④遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本并送檢等。重點(diǎn)觀察項(xiàng)目：生命體征及腹部癥狀體征的觀察。討論：①該病人主要護(hù)理措施是否得當(dāng)？②該病人重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目是什么？③危及病人生命的損傷有哪些？④成功的經(jīng)驗(yàn)是什么？

2.4案例討論

該病人為復(fù)合性創(chuàng)傷，首診護(hù)士曾在骨科工作3年以上，主要護(hù)理措施得當(dāng)，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目正確。危及病人生命的損傷是肝脾破裂、創(chuàng)傷性濕肺、創(chuàng)傷性休克等。成功的經(jīng)驗(yàn)是在病人處于休克代償期，BP 100/60mmHg～90/60mmHg波動(dòng)，HR 95～88次/min波動(dòng)，就考慮到是否有肝脾破裂出血，及時(shí)的提醒醫(yī)生。8∶00床邊腹部彩超提示肝脾均有損傷，腹腔積血，立即請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，急診手術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU。病情穩(wěn)定后于10月5號(hào)轉(zhuǎn)至胸外科繼續(xù)治療。

2.5知識(shí)鏈接

在復(fù)合性外傷的病例中，由于肢體損傷的劇烈疼痛，往往掩蓋臟器損傷的疼痛。在腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官損傷早期出血不多，生命體征變化不明顯，合并肝脾破裂腹膜刺激征、腹痛不明顯。往往先收治骨科處理骨折而延誤了肝脾破裂的診斷。直至血壓降至正常以下全身情況不好才注意到致命的內(nèi)出血，以致延誤治療[5]。該病人主訴僅為右上肢及右側(cè)胸部疼痛,并未訴腹部疼痛，體檢時(shí)右上腹輕壓痛,先收治骨科處理骨折。但首診護(hù)士能詢問(wèn)受傷史，推斷創(chuàng)傷損傷的著力部位為右上肢及右胸腹部，并且門診CT提示右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折并肝臟包膜下出血。把觀察重點(diǎn)放在了生命體征及腹部疼痛情況上，這種臨床思維的方法和臨床觀察的決策能力值得借鑒。

創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷所致的嚴(yán)重后果之一。該病人職業(yè)為農(nóng)民，身體壯實(shí)，體重偏重，年齡50歲，處在應(yīng)激狀態(tài)，入院時(shí)，BP 100/60mmHg,HR 80次/min。首診護(hù)士認(rèn)為患者的血壓、心率是否相符？是否為休克的代償期？是否有低血容量？是否有內(nèi)臟出血？首診護(hù)士能將學(xué)得的知識(shí)與臨床實(shí)際結(jié)合，能著手思考、層層剖析，采用逐步分析、推理的臨床思維和判斷能力也值得護(hù)理同仁學(xué)習(xí)。

3 討 論

護(hù)士的臨床思維能力是指運(yùn)用理論、智力、經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病人存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析、判斷和實(shí)施護(hù)理措施的決策能力[6]。作為護(hù)士，應(yīng)熟知護(hù)士需要具備的思維能力(專業(yè)知識(shí)、技能、處理問(wèn)題的能力、應(yīng)急能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，思考、分析、判斷的能力)[7]。對(duì)護(hù)士能力的培養(yǎng)不僅是知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的傳授，操作技能和執(zhí)行醫(yī)囑的職業(yè)培訓(xùn)，更重要的是臨床思維能力的培養(yǎng)。

在該案例教學(xué)法的應(yīng)用中，通過(guò)真實(shí)的案例導(dǎo)入不但培養(yǎng)了護(hù)士的橫向思維能力，在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中找到臨床護(hù)理觀察重點(diǎn)，從眾多的矛盾中找到主要矛盾。能從主要的體征、主要的損傷原因角度分析入手，采用逐步分析推理出護(hù)理問(wèn)題及采取的護(hù)理措施。關(guān)鍵是當(dāng)骨科的護(hù)士面對(duì)繁雜的實(shí)際問(wèn)題時(shí)，能著手思考層層剖析，能將學(xué)得的知識(shí)與臨床實(shí)際結(jié)合，產(chǎn)生發(fā)散性、聯(lián)想性思維，具有發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)信號(hào)的能力，為挽救病人生命爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)。

由于真實(shí)的案例導(dǎo)入，對(duì)首診護(hù)士的工作是一個(gè)很好的肯定和評(píng)價(jià)，使護(hù)士有工作成就感。由于案例具體、針對(duì)性強(qiáng)，使科內(nèi)其他護(hù)士有主動(dòng)參與的意識(shí)，案例討論非常熱烈。對(duì)病人的臨床觀察起了一個(gè)很好的引領(lǐng)作用，不失為一種很好的培養(yǎng)臨床護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)和臨床思維能力的方法。

[1]姜建華.案例教學(xué)法在統(tǒng)計(jì)教學(xué)中的應(yīng)用[J].職業(yè)技術(shù)教育,2008(5):58-59.

[2]李晉軍,程光文.案例教學(xué)法在外科臨床教學(xué)中的探討[J].武漢科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2005,7(2):95-96.

[3]張家軍,靳玉樂(lè).論案例教學(xué)法的本質(zhì)與特點(diǎn)[J].中國(guó)教育學(xué)刊,2004(1):48-51.

[4]孫錚,劉化俠,胡建功,等.護(hù)生對(duì)不同臨床教學(xué)基地的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8C):6-8.

[5]田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:354.

[6]黃晶，王志紅，劉月敏.護(hù)理本科教學(xué)改革在臨床思維能力培養(yǎng)中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修,2003,18(3):228-229.

[7]郭曉琴,郭曉靜,韓芬,等.卓越教學(xué)法指導(dǎo)原則及教學(xué)模式介紹[J].中醫(yī)教育,2012,31(4):69-71.

2013-04-22

唐霖(1963-)，女，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作；通訊作者：王紅霞，E-mail：535572815@qq.com。

R473.6

A

1673-1409(2013)24-0071-02

[編輯] 何 勇