陳俊君, 段小鋒, 吳 鵬, 鄭漢江 (荊州市第二人民醫(yī)院骨外科，湖北 荊州 434000)

簡單開放手術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

陳俊君, 段小鋒, 吳 鵬, 鄭漢江 (荊州市第二人民醫(yī)院骨外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的手術方法和療效。方法：對27例后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者采取切開復位內(nèi)固定治療，切開內(nèi)固定術采用取膝后內(nèi)側倒“L”形入路(23例)或者后S形入路(4例)。大而完整的骨塊復位后用可吸收螺釘固定(12 例)，可吸收鏍釘無法固定的中、小或破碎的骨片則使用帶線骨錨固定。結果：隨訪6～24個月，平均15 個月，術后骨折復位均良好。有1例患者(采用可吸收鏍釘固定)術后發(fā)生骨折塊移位再次手術。1例腘窩后緣正中壓痛，關節(jié)活動在正常范圍，無感染等情況。結論：后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折行開放手術下可吸收鏍釘及帶線骨錨固定，能獲得良好效果，是簡單實用的方法。

后交叉韌帶損傷； 手術； 錨釘； 可吸收鏍釘

后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折是后交叉韌帶損傷的一種常見類型，在臨床上時有發(fā)生，其公認的手術指征主要包括有癥狀的Ⅲ度PCL損傷或合并膝關節(jié)其他韌帶結構損傷的PCL損傷。目前手術固定的方法較多，2007年3月至2012年10月間，我們采用可吸收鏍釘及帶線錨釘固定骨折塊治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折27例，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組病例27例，男19例，女8例。年齡18～54歲，平均31歲。左側15例，右側12例。致傷原因均為外傷，其中車禍傷18例，運動傷2例，墜落傷5例，摔傷2例。

1.2術前情況

所有患者后抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度11例，Ⅲ度16例。膝關節(jié)X線均顯示脛骨平臺后緣撕脫性骨折并明顯移位。MRI檢查顯示脛骨平臺后緣后交叉韌帶附著部撕脫性骨折，后交叉韌帶實質(zhì)部無斷裂。本組病例均為單純后交叉韌帶脛骨止點損傷，不伴有其他韌帶合并傷。

1.3治療方法

所有病例受傷至手術時間為3～10d，平均4.2d。完善術前相關檢查后，無手術禁忌癥，向患者及家屬交待治療方案，同意手術后安排手術。術中采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位?；颊吒┡P位，抬高患肢驅(qū)血后充氣帶止血，取膝后內(nèi)側倒“L”形入路(23例)或者后S形入路(4例)，顯露后交叉韌帶及撕脫的骨片，根據(jù)骨折塊大小、粉碎情況選擇內(nèi)固定方法。

大而完整的骨塊復位后用可吸收螺釘固定(12 例)，可吸收鏍釘無法固定的中、小或破碎的骨片則復位后指骨針臨時固定，從骨片中央擰入帶線骨錨，帶線編織縫合韌帶固定。固定完成后直視下行后抽屜試驗均為陰性，屈曲，伸直膝關節(jié)骨塊無明顯移位。術后常規(guī)預防感染及對癥處理。

2 結 果

本組患者27例，平均手術時間65min，無感染，血管、神經(jīng)損傷，關節(jié)液漏等并發(fā)癥。術后均得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15 個月。術后3月復查所有病例均顯示骨性愈合，無骨折塊移位。后抽屈試驗均為陰性。術后6個月按Lysholm膝關節(jié)評分,其中優(yōu)18例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.6 %。本組有1例患者(采用可吸收鏍釘固定)術后2周自行拆除石膏并進行煅練，結果發(fā)生骨折塊移位致關節(jié)不穩(wěn)定，活動疼痛的情況之后再次入院行錨釘固定，術后在膝關節(jié)負重活動時疼痛較明顯，功能評分為差。有1例腘窩后緣正中壓痛，無感染等情況，關節(jié)活動時有不適感，但活動范圍正常。

3 討 論

3.1治療方式的選擇

后交叉韌帶的功能主要是防止膝關節(jié)活動時脛骨過度后移，其損傷較常見的是后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折。O′Comer等[1]將后交叉韌帶損傷機制歸納為前后位損傷及過伸位損傷。目前對于PCL損傷的治療仍有爭議，趙金忠等[2]將后叉韌帶脛骨止點撕脫骨折損傷分3期，急性期可試行保守治療，亞急性期(傷后3～4周)根據(jù)骨折移位程度而定，如果骨折移位超過10 mm，建議進行手術復位內(nèi)固定，小于10 mm可以采用保守治療。我院在臨床工作中對患者行后抽屈試驗，若脛骨后移大于10mm,則行手術治療，后移小于5mm保守治療，后移介于5～10mm的患者向其交待病情，告知可以選擇手術或是保守治療，若患者同意行手術治療，則給予手術，本組患者中有5例屬于此種情況。

對于手術治療的方式可選擇切開復位內(nèi)固定或關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定。盡管從微創(chuàng)的角度出發(fā)，關節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折是很好的新?lián)?，但是關節(jié)鏡下操作，需熟練的關節(jié)鏡操作技術，而且鏡下復位內(nèi)固定手術風險較開放復位內(nèi)固定大，手術時間長，同時骨折復位及固定的效果不如切開復位。還存在腘窩血管神經(jīng)損傷風險，對于易發(fā)生沖洗液體外滲的傷者也不合適采用關節(jié)鏡下手術。選擇切開復位，可以根據(jù)術中具體的情況選擇合適的內(nèi)固定材料及方法固定，固定效果確切，操作較簡單，手術風險可控，手術效果較好。本組所有病例，均作切開復位內(nèi)固定，術中骨折塊均獲得滿意復位，未發(fā)生繼發(fā)性損傷。

3.2手術中的注意事項及技巧

切開復位內(nèi)固定術，常用的手術切口有經(jīng)典的中線S 形入路和后內(nèi)側倒L 形入路。S 形入路解剖更加精細復雜，但術野廣泛。采用后內(nèi)側入路從腓腸肌內(nèi)側頭與半腱肌之間分離進入，將腓腸肌內(nèi)側頭連同胭窩血管神經(jīng)束向外側牽開，較傳統(tǒng)的膝關節(jié)后方入路，避免了術中解剖分離腘窩部血管神經(jīng)，減少了血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率[3]。其解剖結構簡單，但術野稍小，對中線之外側的顯露受到腓腸肌內(nèi)側頭的限制。本組病例有23例行后內(nèi)側倒L 形入路，4例行后正中S形入路，均為骨折塊偏中外側，并且肌肉非常發(fā)達者。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膝后內(nèi)側入路顯露后交叉韌帶脛骨附著部，基本上都能滿足手術要求，且操作較為簡單，具有推廣應用價值。但是對于腓腸肌非常發(fā)達的患者牽開較為困難仍應考慮行后S形入路。一般在開放手術中骨折塊的復位較為簡單，都能達到滿意的復位，但是固定的方法目前在臨床中較多，歸納起來主要有松質(zhì)骨鏍釘、帶墊片松質(zhì)骨鏍釘、可吸收鏍釘、帶線錨釘、鋼線固定、縫線固定等。我院主要采用可吸收鏍釘及帶線錨釘固定，其中大而完整的骨塊復位后用可吸收螺釘固定(12 例)，可吸收鏍釘無法固定的中、小或破碎的骨片則采用帶線骨錨，帶線編織縫合韌帶固定。

可吸收螺釘優(yōu)點在于能降解可吸收，免去二次手術的煩惱，是治療關節(jié)內(nèi)骨折最理想的內(nèi)固定物之一[4]。但是后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，其骨折片一般較薄，不能使用埋頭器，釘尾不能埋入骨片內(nèi)，有可能造成磨擦產(chǎn)生疼痛不適的感覺。而且在反復復位、鉆孔及擰緊鏍釘?shù)倪^程中容易造成骨片破碎的情況，因此在手術中應復位后力求一次成功固定，手法要輕，不能用力鉗夾骨塊。在擰入鏍釘加壓的時候適可而止，小心擰斷尾帽，壓碎骨塊。本組病例中有2例在術中出現(xiàn)骨塊破碎的情況而改用錨釘固定。

對于不能采用可吸收螺釘固定的情況下帶線錨釘是很好的選擇，在切開復位時術野一般較小，采用鋼絲或縫線固定時須另外打孔，操作較為復雜，我們一般采用強生Fastin RC錨釘治療，其系鈦合金成分材料，具有T-Hex孔眼設計、雙重縫線、自鉆孔等優(yōu)點。術中首先將骨折塊復位之后鉆入2～3枚0.5mm指骨釘固定骨塊四周，之后在骨塊中心擰入錨釘，之后用釘尾的高強度滌綸線，編織捆綁韌帶，恢復和增加韌帶的強度，早期就能替代韌帶承受張力的作用。 在固定完成后應該在直視下行后抽屜試驗，確定均為陰性，而且在屈曲、伸直膝關節(jié)時骨塊無明顯移位。在做試驗時用力適當、緩慢，看到交叉韌帶繃緊時骨塊無移位即可，不應太大或太小。

3.3術后處理相當重要

術后應制定嚴格的康復計劃并督促患者執(zhí)行。我院采用的方法是：術后1～3周膝關節(jié)伸直位長腿石膏固定，扶雙拐行走，患膝不負重，行股四頭肌收縮訓練；術后4～7周使用可活動支具固定，逐漸增加活動范圍，患膝不能負重；術后8周患膝開始逐漸少量負重，直到術后10周患肢全身負重；3個月后根據(jù)恢復情況開始從事運動和體力勞動。本組患者有1例未能嚴格遵醫(yī)囑康復結果恢復較差，其余在術后半年均恢復正常的工作及生活，治療效果較好。

膝后內(nèi)側小切口入路簡單、安全，可滿足大部分手術要求?？晌真犪?，帶線錨釘固定操作簡便，固定牢靠，是治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的一種較好的選擇，尤其適合基層醫(yī)院開展應用。

[1]O’Comer.關節(jié)鏡外科學[M].2版.上海：復旦大學出版社，2001：267-273.

[2]趙金忠.膝關節(jié)重建外科學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2007：137-142.

[3]Jazayeri SM,Esmaili Jah AA,Karami M.A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2009,17:244-247.

[4]楊永興，張衛(wèi)平，劉長安，等.影響可吸收螺釘治療后交叉韌帶撕脫骨折療效的原因分析[J].中國矯形外科雜志，2005,13(10)：791-792.

2013-05-03

陳俊君(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱及創(chuàng)傷外科工作。

R686

A

1673-1409(2013)24-0003-03

[編輯] 何 勇