劉 杰，李祖高，陳 健，王 浩 (石首市人民醫(yī)院骨科，湖北 石首 434400)

鎖定鋼板治療GustibⅡ型脛骨干開放性骨折28例體會

劉 杰，李祖高，陳 健，王 浩 (石首市人民醫(yī)院骨科，湖北 石首 434400)

目的：總結鎖定鋼板治療GustibⅡ型脛骨干開放性骨折的體會。方法：回顧性分析采用鎖定鋼板治療GustibⅡ型開放性脛骨干骨折28例患者的臨床資料。結果：隨訪18～24個月，所有患者傷口全部一期愈合，全部達骨性愈合標準，2例遺留踝關節(jié)活動輕微障礙。結論：體現(xiàn)微創(chuàng)理念的鎖定鋼板為脛骨干開放性粉碎性骨折患者提供了新的技術保障。

脛骨干開放性骨折；GustibⅡ型；鎖定鋼板治療；固定

脛骨骨折為常見多發(fā)性骨折，因其前內(nèi)側解剖的特殊性，在車禍、碾壓、跌倒、高處墜落等外力的作用下常呈開放性損傷，直接增加手術和感染的風險。我院于2009年至2012年間采用鎖定鋼板治療GustibⅡ型開放性脛骨干骨折，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1一般資料

全部28例患者中，男16例，女12例。年齡28～52歲，平均年齡42歲。其中交通事故傷22例，高處墜落傷5例，塌方壓傷1例；受傷時間0.5～3h；骨折部位：上段l4例，中段5例，下段9例；合并輕度腦外傷1例，合并股骨閉合性骨折1例，雙側脛骨開放性骨折1例。所有患者均無神經(jīng)、血管損傷癥狀，無明顯皮膚撕脫傷或皮膚缺損表現(xiàn)。所有患者均為Gustib分類Ⅱ型[1]開放性骨折，均不波及關節(jié)面。

1.2治療方法

患者入院后均在麻醉下行徹底清創(chuàng)后直接縫合創(chuàng)口，同時行跟骨骨牽引，待7～12d軟組織腫脹減輕、創(chuàng)口條件允許后行切開復位配合鎖定鋼板及螺釘內(nèi)固定手術，如骨折粉碎嚴重，術后行小腿石膏托外固定6周，2月后下地扶拐不負重行走，待骨痂生長后改行單拐扶行。術前術后常規(guī)使用抗生素預防感染治療。

1.3結果

28例患者全部隨訪，隨訪時間18～24個月，平均20個月。傷口全部一期愈合，無針道感染；骨折全部達骨性愈合標準；其中2例遺留踝關節(jié)活動輕微障礙。

2 討 論

2.1術前處理的重要性

清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防感染的關鍵。朱伯通指出6～8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)閉合術后，絕大多數(shù)可一期愈合[2]。因此對開放性骨折必須努力在傷后6～8h以內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術。

在清創(chuàng)中應做到：①徹底沖洗污染的創(chuàng)面。常規(guī)采用生理鹽水、雙氧水、稀釋活力碘液反復浸泡沖洗3遍，在允許的條件下還可以采用創(chuàng)面噴射脈沖沖洗法，盡量做到初期祛除表面尤其是骨折斷面附著污染物，必要時采用刮除法處理。②清除失活的組織和異物。術中由于創(chuàng)口太小，無法暴露充分，清創(chuàng)過程中容易忽略深層隱藏的壞死組織或異物，在實際操作中，應遵循由外至內(nèi)、由淺入深的層次清創(chuàng)原則，切除所有失活組織、積血及凝血塊，并結扎破裂的小血管分支,在盡量保留血管神經(jīng)骨骼肌肉組織的完整性的基礎上做到徹底清創(chuàng)[3]。

術前跟骨牽引是避免軟組織損傷加重的重要手段。及時的牽引一方面可有效減輕軟組織腫脹，防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合征而產(chǎn)生神經(jīng)血管損傷等不良后果；另一方面可維持脛骨的力線關系，避免骨折斷端持續(xù)頂壓皮膚而至皮膚缺血性壞死；還可以減少軟組織張力而有利于術中骨折順利復位。

2.2內(nèi)固定選擇的意義

脛骨開放性骨折處理方式眾多，至今沒有統(tǒng)一的觀點和治療標準，但據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗總結，骨折合并軟組織損傷的嚴重情況直接關系到治療方案的選擇。針對Gustib分類Ⅲ型骨折,已有一致觀點認為軟組織條件差,感染風險高,不可采用內(nèi)固定[4]。而對無軟組織缺損的Gustib分類Ⅱ型骨折，現(xiàn)已證明，在有效抗生素的應用下，早期內(nèi)固定不僅有利于骨折的正常愈合，更重要的是經(jīng)可靠的內(nèi)固定后，感染機會反而減少[5]。

目前，鎖定鋼板的應用為這類骨折愈合提供了保證。鋼板的設計幾何弧度符合脛骨外側面的解剖結構，由厚變薄的特性對應著脛骨承重力學重心的變化，可很好的維持脛骨生理力線。應用微創(chuàng)理念[6]，指導術者盡量減少骨折周圍軟組織的剝離，保護骨折塊血循，有效促進骨折愈合；螺釘與鋼板鎖定為一體，可達到堅強的外固定，對粉碎性骨折區(qū)間起到良好的橋接作用；操作中不用強調(diào)每個釘孔均行螺釘固定，在維持骨折端良好對位對線關系的基礎上，骨折上下段只需3個鎖釘即可，術中甚至可以采用皮下隧道放置鋼板，可有效縮小切口長度，降低感染風險。其良好的應用特點避免了普通鋼板、交鎖髓內(nèi)釘?shù)绕餍档膬?nèi)固定松動、易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、操作復雜等缺點。同時，此手術過程無額外的特別要求，使用鎖定鋼板內(nèi)固定，可使手術操作流程簡單化，利于在基層臨床推廣應用。

2.3術后康復鍛煉的漸進性

術后處理是患者康復的重要組成部分。對內(nèi)固定牢固可靠患者，適當早期功能鍛煉，以主動肌肉收縮、膝及踝關節(jié)屈伸活動為主，輔以CPM機被動功能鍛煉，依患者耐受情況漸次增加活動度及頻次，可有效防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，避免出現(xiàn)深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；對于骨折粉碎相對嚴重、內(nèi)固定欠牢固者，術后輔以石膏托功能位外固定4～6周，鼓勵早期行肌肉舒縮功能鍛煉，但嚴格延緩下肢負重時間，可防止鋼板螺釘疲勞性松動及斷裂、避免因過早斷端不正常應力性骨折不愈合的發(fā)生。

總之，本組患者骨折全部愈合，無內(nèi)固定斷裂，無不良并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生，是鎖定鋼板內(nèi)固定術特性的綜合展現(xiàn)，是術后功能鍛煉的效果展示，因此，制動、牢固內(nèi)固定配合有效功能鍛煉是治療骨折永不改變的基礎原則，而全面體現(xiàn)微創(chuàng)理念的鎖定鋼板為開放性粉碎性骨折患者提供了新的技術保障，值得臨床醫(yī)生更多、更廣、更好的應用與研究。

[1]劉云鵬，劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社，2002:6.

[2]朱伯通.處理開放性骨折及關節(jié)創(chuàng)傷的新觀點[J].中華骨科雜志，1995，15(6)：393.

[3]薛明慶,周新立.組合式外固定支架在脛骨開放性骨折中的應用[J].吉林醫(yī)學,2010,31(1):86.

[4]洪光祥.開放性骨折的處理[M]//吳在德，吳肇漢.外科學. 6版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2004：756-760.

[5]高國柱，李強.脛骨開放性骨折的治療[J].臨床研究,2006,3(21):51.

[6]Watson JT，Wiss DA.Fracture of the proximal tibia and fibula[M]//Bucholz RW ，Heckman JD.Rockwood and Green's Fracture in Adults.Philadelphia：Lippincott，Williams an d Wilkins，Philadelphia，2001：1801-1842.

2013-05-01

劉杰(1984-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨科臨床工作。

R683.42

A

1673-1409(2013)24-0033-02

[編輯] 一 凡