陳 浩 (廣東醫(yī)學院附屬厚街醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523945)

耳內鏡直視下診治外耳道膽脂瘤32例臨床分析

陳 浩 (廣東醫(yī)學院附屬厚街醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523945)

目的：探討耳內鏡直視下診治外耳道膽脂瘤(EACC)的臨床價值。方法：回顧分析在耳內鏡直視下診斷為EACC 32例患者的臨床資料。結果：耳內鏡檢查示 32例均見外耳道白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物堵塞，其中15例見外耳道有膿性引流和皮膚糜爛，8例伴有真菌感染，5例伴有外耳道炎性肉芽組織增生，12例見外耳道口或外耳道軟骨部相對狹窄。術前純音測聽：22例語言頻率(0.5～2kHz)聽閾均值提高，骨氣導差10～25dB，平均17.8dB，10例基本正常。術前顳骨高分辨力螺旋CT掃描檢查示:所有患耳外耳道均見高密度軟組織影及不同程度的骨質破壞吸收現(xiàn)象，其中3例乳突和上鼓室見高密度軟組織影。耳內鏡下治療：術中見EACC直接破壞外耳道后壁及下壁，嚴重者甚至侵入乳突，形成外耳道后壁-乳突腔瘺。術中徹底清理膽脂瘤上皮、肉芽及壞死骨質。術后聽力純音測聽：32例中22例語言頻率(0.5～2kHz)較術前提高10～20dB，無變化10例，均達到應用水平(30dB)。術后隨訪觀察1～3年，均未見復發(fā)。結論:EACC是一種慢性破壞性疾病,臨床上易被誤診。在耳內鏡直視下檢查有助于發(fā)現(xiàn)細小的病變，利于早期診斷。耳內鏡直視下治療外耳道膽脂瘤，手術中有有良好的照明和清晰的視野，可對病變部位進行精確定位，明確病變組織與外耳道及中耳結構的關系，利于徹底清除外耳道深在、狹小空間內EACC病灶，從而提高了手術的治愈率，減少了復發(fā)率，并避免了并發(fā)癥的發(fā)生。另外，耳內鏡直視下治療外耳道膽脂瘤一般無需外耳道切口，創(chuàng)傷小，術后恢復快，費用低。

耳內鏡；外耳道膽脂瘤；診斷；治療

外耳道膽脂瘤(EACC)臨床并不少見。我科2009至2012年收治經(jīng)耳內鏡確診EACC患者32例，現(xiàn)就其臨床資料總結報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選取我科經(jīng)耳內鏡診治EACC患者32例，男性17例，女性15例。年齡12～59歲，平均45.1歲。病程平均9.6年(2月～30年)。所有患者均為單耳發(fā)病，其中左側18耳，右側14耳。主要表現(xiàn)：患耳反復間歇性或持續(xù)性耳流膿、流水、耳堵塞感、耳鈍痛、不同程度的聽力下降和耳鳴。耳內鏡檢查：32例均有外耳道白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物,用探針探查外耳道壁，見其底部明顯擴大，骨質暴露且有破壞吸收，以后壁和下壁明顯; 其中15例見外耳道有膿性引流和皮膚糜爛; 8例伴有真菌感染；5例伴有外耳道炎性肉芽組織增生；12例見外耳道口或外耳道軟骨部相對狹窄。32例中，18例可窺清鼓膜且完整，2例松弛部穿孔，1例緊張部穿孔；11例因外耳道內肉芽組織、團塊狀物阻塞或外耳道皮膚腫脹狹窄而窺不清或窺不及鼓膜。聽力純音測聽檢查：10例聽力基本正常，19例為輕-中度傳音性聾，3例為中度混合性聾。術前顳骨高分辨力螺旋CT掃描:患耳外耳道可見高密度軟組織填充影及骨質破壞吸收現(xiàn)象，3例乳突氣房有密度增高影；2例示上鼓室擴大；1例上鼓室和鼓竇口擴大。常規(guī)取外耳道分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.2方法

使用桐廬尖端產硬質耳內鏡，直徑為2.7mm，角度為0°和30°，連接監(jiān)視器和電腦圖文儲存打印系統(tǒng)。常規(guī)器械包括：盯聹鉤，槍狀鑷，顯微剝離子，中耳杯狀鉗，直徑為1.5mm和2.5mm的吸引頭等。術野常規(guī)消毒、鋪巾，無麻或局麻下手術。在耳內鏡直視下，先順著外耳道璧沿膽脂瘤邊界用盯聹鉤逐步剝離松解膽脂瘤組織，再用盯聹鉤或槍狀鑷取出大塊膽脂瘤，后用耳科細吸引管負壓吸引器吸出或用中耳杯狀鉗鉗出膽脂瘤碎片、上皮、肉芽及死骨，必要時可以用0.9%溫生理鹽水和3%過氧化氫溶液沖洗術腔。如外耳道充血、腫脹明顯，患者疼痛劇烈，滲血多，可用小塊碘仿紗條填塞于外耳道內，待24～48h后外耳道紅腫明顯減輕，取出碘仿紗條再清除殘存的膽脂瘤上皮，直到窺清鼓膜及鼓環(huán)為止。若遇巨大且堅硬膽脂瘤在外耳道中嵌頓而清除困難，則需先用5%碳酸氫鈉滴耳液滴耳2～3d，4～5次/d，待充分軟化后再分次清理；同時使用抗生素2～3d，以減輕炎癥，減少術中疼痛和出血。耳內鏡治療后 1～2個月內，囑患者每2周復查耳內鏡1次，觀察有無殘余膽脂瘤上皮或肉芽復發(fā)，如有及時清理。如外耳道黏膜水腫狹窄明顯，可予新霉素地塞米松滴耳液點耳3～5d以消腫。術后口服或靜滴抗生素7～10d。伴有真菌感染者，用克霉唑乳膏或聯(lián)苯芐唑乳膏涂布外耳道。本組32例中， 4例外耳道感染嚴重者在炎癥控制后行耳內鏡下EACC清除術，3例外耳道膽脂瘤病變較廣泛累及中耳乳突者，收入院，在全麻配合顯微鏡下行開放式乳突根治手術和外耳道成形術。其余25例均在門診治療，在無麻醉或局部麻醉下行耳內鏡下外耳道膽脂瘤清除術。

2 結 果

32例EACC患者外耳道均可見白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物堵塞，其底部明顯擴大，骨質暴露且有破壞吸收。術中可見EACC有較大的侵襲性和破壞性，直接破壞外耳道后壁及下壁，部分嚴重者可侵入乳突，形成外耳道后壁-乳突腔瘺。術后隨訪觀察4～6周，外耳道或乳突腔創(chuàng)面上皮生長良好，耳道寬敞，無狹窄。術后聽力純音測聽：32例中22例語言頻率(0.5～2kHz)較術前提高10～20dB，無變化10例，均達到應用水平(30dB)。術后隨訪觀察1～3年，均未見復發(fā)。

3 討 論

EACC 臨床并不少見，多見于成人。EACC臨床主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性耳流膿、流水和慢性耳鈍痛、耳堵塞感和不同程度的耳聾和耳鳴。耳內鏡檢查常見外耳道有白色鱗狀上皮樣物或黑褐色豆腐渣狀物堵塞，多有耳道骨質暴露、骨壁破壞吸收和死骨形成。隨著外耳道膽脂瘤不斷發(fā)展可直接破壞外耳道后壁及下壁，從而累及中耳乳突。也可壓迫鼓膜松弛部向上鼓室內凹陷而形成上鼓室膽脂瘤。因此可認為EACC是一種慢性破壞性疾病，其破壞性可能與病程的長短有一定的相關性[1-2]。

EACC在病變早期難以與外耳道栓塞性角化病(KO)相鑒別，而在病變晚期又容易與膽脂瘤型中耳炎相混淆。吳平等[2]報道EACC的漏診率和誤診率為47.4%(9/19)。本組32例患者中就有12例訴曾有多次清除“耳屎”史。為提高EACC的診斷率，筆者認為：臨床耳科醫(yī)生對以外耳道不適就診的患者要考慮到此病。在行耳內鏡檢查時應仔細清除膽脂瘤及鱗屑，注意發(fā)現(xiàn)較小的肉芽等病變，尤其是對檢查鼓膜正常者，仍需注意探查外耳道后壁及下壁，以免漏診。在耳內鏡檢查不能估計病變之范圍時，應常規(guī)行CT掃描，了解病變范圍和骨質破壞情況，這對診斷和選擇手術方式十分重要。

EACC要盡早治療，其治療原則是徹底清除膽脂瘤和死骨，防止膽脂瘤的殘留和復發(fā)，并根據(jù)病變程度采取恰當?shù)闹委煼绞絒3]。我們采用耳內鏡直視下治療EACC，體會到具有以下優(yōu)點：①能提供良好的照明和不同的視角，加之監(jiān)視器顯示放大及高分辨的圖像，有助于發(fā)現(xiàn)和清除細小的病變。同時也能避免外耳道皮膚及鼓膜的損傷。②手術中有清晰的視野，能夠對病變部位進行精確地定位，明確病變組織與中耳及外耳道結構的關系，有助于徹底清除深在、狹小空間內EACC病灶，減少操作的盲目性，使手術更加準確精細，防止膽脂瘤殘留和手術并發(fā)癥發(fā)生，提高手術治愈率，減少復發(fā)率。本組32例EACC患者治愈率為100%，無復發(fā)。③本手術一般無需外耳道切口，避免了外耳道壁的不必要損傷，術后恢復快，使外耳道狹窄發(fā)生率大大降低。本組病例術后術腔上皮修復好，耳道寬敞，無外耳道狹窄發(fā)生。④術后隨訪復查方便。耳內鏡連接監(jiān)視器攝錄像和電腦圖文儲存打印系統(tǒng)，可隨時采集數(shù)據(jù)，并將患者術前耳內鏡檢查結果、手術經(jīng)過及術后復查情況等資料集中在一起，這樣既利于我們醫(yī)生全面掌握患者的病情、收集病例、總結分析，同時也可讓病人自己清楚了解整個治療經(jīng)過，便于醫(yī)患溝通。本組32例EACC患者治療過程中，沒發(fā)生1起醫(yī)療糾紛。另外，這對耳科學教學也極為有利。⑤本操作方便，費用低。大部分患者不需要麻醉在門診即可手術。本組32例EACC患者，除4例外耳道感染嚴重者和3例外耳道膽脂瘤病變較廣泛累及中耳乳突者收住院治療外，其余25例均在門診治療。這樣大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

總之，隨著耳內鏡技木的廣泛應用，耳內鏡在EACC的診斷和治療中有著十分重要的臨床價值。但同時我們也認為它有一定的局限性，特別對病變范圍廣泛累及中耳乳突者，需配合顯微鏡行開放式乳突根治手術和外耳道成形術，方能達到根治效果。

[1]Holt JJ. Ear canal cholesteatoma[J]. Laryngoscope，1992，102(6):608-613.

[2]陳浩,吳平,鄭明秀.外耳道膽脂瘤19例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(10):466-467.

[3]吳平,陳浩.兒童外耳道膽脂瘤累及中耳乳突(附3例報告)[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2008,16(6):451-453.

2013-04-29

陳浩(1968-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事耳鼻咽喉科臨床工作。

R764.1

A

1673-1409(2013)24-0001-02

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