易 平 （武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 荊州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢430071）

隨著人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)率的增高，異位妊娠的發(fā)病率有所升高。異位妊娠的少見類型——特殊部位異位妊娠的發(fā)病率也呈上升趨勢。腹腔鏡是治療異位妊娠的首選手術(shù)方式，但在部分特殊部位異位妊娠中，如宮頸妊娠、宮角妊娠等，單純腹腔鏡手術(shù)有一定局限性。醫(yī)院近年來采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮頸妊娠及宮角妊娠，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年3月至2012年5月我院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療特殊異位妊娠共23例，其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠8例，宮頸妊娠9例，宮角妊娠6例?；颊吣挲g20～43歲，平均28.8歲。經(jīng)產(chǎn)婦12例，未產(chǎn)婦11例。有4例為第1次妊娠，其余均有流產(chǎn)史，妊娠次數(shù)2～6次。2例既往有異位妊娠史。所有病例均有閉經(jīng)史，35～62d。其中11例術(shù)前曾在外院行人流術(shù)，均未見絨毛，5例人流術(shù)中大出血。19例有不規(guī)則陰道出血。所有病例均無明顯下腹痛。婦科檢查：子宮正常大小或稍大，無壓痛或有輕度壓痛。B超檢查提示“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”8例，“宮角妊娠”6例，“宮頸妊娠”9例，12例病灶中可見胎囊。血清β－HCG值1025～11043MIU／L。

1.2 宮腔鏡檢查情況

23例患者均行B超監(jiān)視下宮腔鏡檢查。8例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中有3例宮腔鏡下見妊娠物位于子宮前壁下段，向?qū)m腔內(nèi)突起，5例僅可見子宮前壁下段肌層中暗紅色組織物，不向?qū)m腔突起，B超顯示向子宮漿膜層突起；9例宮頸妊娠均在宮頸管內(nèi)見妊娠物主要向?qū)m頸肌層生長，向管腔突起，B超顯示宮頸膨大；6例宮角妊娠中有4例著床于輸卵管開口附近，宮腔鏡可見完整妊娠物，B超顯示患側(cè)宮角略增大，突起不明顯，2例宮腔鏡僅能見小部分妊娠物，B超顯示患側(cè)宮角突起明顯。

1.3 腹腔鏡檢查情況

術(shù)前均確診為異位妊娠，在靜吸全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。8例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中5例見子宮前壁下段膀胱腹膜反折處外突占位性病灶，直徑約3～4cm，表面呈紅褐色，3例見子宮下段略隆起，漿膜及肌層顏色較周圍組織稍暗；6例宮角妊娠中2例可見子宮角一側(cè)增大、突起，呈暗褐色，且有該側(cè)圓韌帶向外側(cè)移位，4例腹腔鏡下僅見一側(cè)宮角稍隆起；9例宮頸妊娠腹腔鏡下未見明顯異常。

1.4 治療方法

23例患者均于手術(shù)前3d給予MTX 50mg／m2肌注1次。手術(shù)治療：患者行靜吸全麻，取膀胱截石位。氣腹成功后，于臍下緣作2cm切口，置鏡觀察盆腹腔情況，于雙側(cè)髂前上棘上2cm作1.5cm切口置操作器械。宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m液為生理鹽水，采用等離子電切環(huán)電切，球形電極電凝止血。術(shù)中均給予縮宮素20u子宮肌層注射。

8例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中5例病灶向漿膜層突起者行腹腔鏡下異位病灶挖除＋子宮下段修補術(shù)，3例病灶突向?qū)m腔者在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡異位妊娠病灶電切術(shù)，電凝止血，腹腔鏡觀察電切未穿透肌層；6例宮角妊娠中2例宮角膨大突起者行腹腔鏡下患側(cè)子宮角部切開清除妊娠物＋子宮修補術(shù)，4例宮腔鏡可見宮角部明顯妊娠物者行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下宮角部妊娠物電切術(shù)，腹腔鏡觀察電切未穿透肌層；9例宮頸妊娠均在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡宮頸妊娠物電切術(shù)，電凝止血。

2 結(jié) 果

23例患者行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)均成功施行保守性手術(shù)切除異位妊娠物，保留了患者生育功能，僅2例患者行患側(cè)輸卵管切除。手術(shù)時間平均43min（22～68min），術(shù)中出血平均120.5ml（50～300ml）。術(shù)后病理檢查均見絨毛及蛻膜組織，證實為異位妊娠。平均住院時間4d（3～6d），23例患者均痊愈出院。

隨訪：所有患者預(yù)后良好，無任何并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3d復(fù)查β－HCH水平下降大于50%，術(shù)后4周內(nèi)均降至正常，術(shù)后陰道出血時間最長12d。23例患者術(shù)后約25～43d月經(jīng)均恢復(fù)正常。術(shù)后3月復(fù)查超聲子宮未見異常，隨訪至術(shù)后6個月，月經(jīng)周期及經(jīng)量無異常。

3 討 論

特殊部位異位妊娠是指宮頸、宮角、殘角子宮、腹腔、闊韌帶及剖宮產(chǎn)切口部位妊娠［1］，因種類繁多且發(fā)病率相對較低，雖其臨床表現(xiàn)仍以停經(jīng)、腹痛和陰道出血為主，但癥狀、體征多不典型，早期診斷有一定困難。宮頸妊娠、宮角妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠易誤診為宮內(nèi)妊娠，盲目行人工流產(chǎn)手術(shù)，極易發(fā)生大出血，危及患者生命。本文所觀察的病例中有11例在院外診斷為宮內(nèi)早孕行人流術(shù)，5例發(fā)生人流術(shù)中大出血。B超檢查無創(chuàng)、方便，在早期診斷特殊部位異位妊娠中具有重要價值，本組23例患者均在本院行B超檢查進行初步診斷后行宮、腹腔鏡檢查確診。

剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，局部肌層菲薄，血管增生，如行人工流產(chǎn)術(shù)易引起瘢痕破裂大出血。其診斷主要依據(jù)B超檢查，腹腔鏡檢查可以確診。治療方法：①藥物治療，主要是MTX局部或全身治療；②子宮動脈栓塞［2］；③開腹或腹腔鏡手術(shù)治療，以保守性手術(shù)治療為主，盡量保留生育功能，發(fā)生危及生命的大出血時，需行全子宮切除術(shù)。韓肖燕、向陽等［3］稱藥物治療有效性報道不一，腹腔鏡下瘢痕部位異位妊娠病灶清除術(shù)＋子宮修補術(shù)十分安全且有效。子宮動脈栓塞術(shù)后的主要并發(fā)癥包括：子宮缺血壞死、術(shù)后發(fā)熱、腹痛、腰骶部疼痛、惡心、嘔吐、盆腔感染、異位栓塞癥狀等［4］，且費用昂貴。

宮角妊娠指受精卵附著在輸卵管近宮腔開口處或間質(zhì)部，且向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育。宮角妊娠可在孕早期發(fā)生破裂，因?qū)m角處血運豐富，一旦破裂，可發(fā)生致命性大出血。超聲檢查不細致，很容易誤診為宮內(nèi)妊娠，宮、腹腔鏡檢查可確診。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療，以往多采用開腹行子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且對生育功能有一定影響。蘇小鋒等［5］指出單用腹腔鏡對宮角妊娠的治療有一定的局限性，將宮腔鏡技術(shù)用于診治宮娠并取得良好效果。

宮頸妊娠是指胚胎種植在宮頸管黏膜內(nèi)，受精卵在宮頸組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜著床和發(fā)育。對確診妊娠，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸膨大或B型超聲檢查頸管內(nèi)異?；芈?、宮體正常大小的患者要考慮宮頸妊娠可能。治療方法有藥物化療，治療時間長，血HCG下降緩慢；介入治療和介入化療可能導(dǎo)致卵巢功能下降；刮宮術(shù)可能致無法控制的出血，最終無法避免子宮切除［6］。

本文采用超聲檢查及宮腹腔鏡聯(lián)合等手段對特殊部位異位妊娠早期診斷，避免了不適當(dāng)?shù)奶幚硪鸺毙源蟪鲅＜盎颊呱Ｔ诓捎肕TX治療后，選擇性行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。MTX具有殺死胚胎的作用，減少局部組織血管，使胚胎壞死、剝離，可以減少手術(shù)中出血。腹腔鏡可全方位觀察盆腹腔情況，監(jiān)視宮腔鏡電切情況，防止宮腔鏡電切致子宮穿孔，即使發(fā)生妊娠物接近漿膜層，電切損傷，也可盡早發(fā)現(xiàn)，進行腹腔鏡下修補。腹腔鏡下可進行沖洗腹腔，清除進入腹腔的膨?qū)m液及宮腔內(nèi)的活性組織，防止活性組織種植于腹腔而引起的持續(xù)性異位妊娠。為防止電切妊娠物不盡致術(shù)后持續(xù)異位妊娠，還可在腹腔鏡下劇部注射MTX。對于向腹腔生長的宮角妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可以直接行腹腔鏡下妊娠物切除及子宮修補手術(shù)。

總之，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治特殊部位異位妊娠能達到早期診斷的目的，將兩者的優(yōu)勢結(jié)合可根據(jù)病灶特點選擇適當(dāng)手術(shù)方式，保留患者生育功能，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，符合當(dāng)前手術(shù)治療的微創(chuàng)化、個體化、人性化的觀點。但要求手術(shù)醫(yī)師具備熟練的腔鏡操作技術(shù)，有條件的醫(yī)院可以試行開展。

［1］尹玲，馮莉 .特殊類型異位妊娠診治 ［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（10）：1012－1015.

［2］郭丙靜 .子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用 ［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2011，16（3）：207.

［3］韓肖燕，向陽，馮鳳芝，等 .腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠4例臨床分析 ［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（3）：239－240.

［4］陳春林 .婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：177.

［5］蘇小鋒，鐘培根 .宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療早期宮角妊娠18例效果觀察 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，27（3）：300－301.

［6］王 丹，梁志清，徐惠成，等 .宮腔鏡治療宮頸妊娠4例臨床分析 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 ，2009，31（5）：422－429.