楊 茜 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020)

肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理體會(huì)

楊 茜 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020)

目的：探討呼吸機(jī)在肺癌病人術(shù)后呼吸衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理。方法：通過(guò)對(duì)36例肺癌病人手術(shù)后發(fā)生呼衰的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討呼吸機(jī)的應(yīng)用及相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：本組36例患者，肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭以呼吸機(jī)輔助治療，其中2例死亡，34例經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：通過(guò)對(duì)36例肺癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭以呼吸機(jī)輔助治療的病例進(jìn)行分析及提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，注重基礎(chǔ)護(hù)理及管道護(hù)理，對(duì)于減少患者的病死率至關(guān)重要。

肺癌； 呼吸衰竭； 呼吸機(jī)； 護(hù)理

肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的腫瘤之一，每年約15萬(wàn)人死于肺癌。行手術(shù)治療是目前治療肺癌的主要治療手段，手術(shù)后由于傷口的疼痛、術(shù)后引流管的放置等各種原因，導(dǎo)致患者呼吸和咳嗽咳痰無(wú)力，從而導(dǎo)致肺復(fù)張不好，加上術(shù)后使肺容積減小，從而導(dǎo)致肺部感染和呼吸功能衰竭，臨床上多以呼吸機(jī)輔助呼吸進(jìn)行治療?，F(xiàn)將我院心胸外科1997至2011年肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭以呼吸機(jī)輔助通氣治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

收集我院胸心外科1997至2011年肺癌手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭并以呼吸機(jī)輔助治療的36例患者，男30例，女6例。年齡52～73歲，平均年齡62.17歲。其中28例行根治性手術(shù)(肺葉切除13例，全肺切除6例，支氣管袖式成形肺葉切除9例)，姑息切除8例。術(shù)前均有呼吸系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶。伴有其他疾病11例，其中高血壓病5例、糖尿病5例、心律失常1例。術(shù)后病理報(bào)告1例為小細(xì)胞癌，20例為腺癌，10例為鱗癌，5例為細(xì)支氣管肺泡癌。以PO2<8.0kPa或合并PCO2>6.7kPa為呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。均以呼吸機(jī)輔助通氣治療，其中3例行氣管切開(kāi)術(shù)，其它均行經(jīng)口氣管插管。其中2例死亡，34例經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。

1.2導(dǎo)致呼吸衰竭的原因分析

由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、肺組織的減少、呼吸道感染、切口疼痛的刺激，如患者有心功能不全、胸腔積液和短時(shí)間內(nèi)輸入的液體量過(guò)多和過(guò)快等，均可誘發(fā)呼衰[1]。另外患者的年齡、術(shù)前心肺功能狀態(tài)也與患者術(shù)后發(fā)生呼衰有著密切關(guān)系。

2 臨床觀察

2.1呼吸衰竭的早期觀察

在患者缺氧早期氧飽和度數(shù)值下降并不明顯時(shí)，我們工作中很容易忽視。對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，必須嚴(yán)密觀察，除監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、氧飽和度等生命體征外，更要注意患者是否出現(xiàn)煩燥、呼吸急促等人機(jī)對(duì)抗的現(xiàn)象。尤其重要的是觀察患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，每4～6h查1次。對(duì)于剛拔除氣管插管的患者，我們要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者有無(wú)呼吸困難或呼吸過(guò)快、心慌、面色蒼白、大汗淋漓、全身乏力、煩燥不安、氧飽和度下降等，這些是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，必要時(shí)行第2次氣管插管。

2.2呼吸機(jī)治療要點(diǎn)

對(duì)于呼吸窘迫綜合征患者，在呼吸機(jī)治療上，臨床上對(duì)于這類患者采用低潮氣量的肺保護(hù)通氣策略是提高生存率的最有效方法。如呼吸機(jī)氧濃度給予大于80%的情況下，尚不能提高動(dòng)肺氧分壓至60mmHg以上，在患者心功能可以耐受的前提下可以逐漸增加PEEP值，一般不要超過(guò)16cmH2O,待動(dòng)肺氧分壓大于80mmHg后，再逐漸調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度至小于50%。如果患者循環(huán)不穩(wěn)定，動(dòng)脈氧分壓大于80mmHg持續(xù)12h以上再緩慢降低PEEP，切忌快速增減，造成反彈[2]。

3 護(hù) 理

3.1保持呼吸道通暢

對(duì)于肺癌術(shù)后行氣管插管的患者，往往由于術(shù)前的咳嗽無(wú)力和術(shù)后肺部分泌物的增加，因?yàn)樘弁吹雀鞣N原因無(wú)法咳出，導(dǎo)致氣管插管后氣道內(nèi)痰液增多，此時(shí)保持呼吸道通暢對(duì)患者肺療通氣功能和維護(hù)心肺功能起著重要的作用。對(duì)于這類患者應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背、吸痰、合適的體位引流，來(lái)減少患者的分泌物，避免肺不張。

3.2氣管插管的護(hù)理

嚴(yán)格交接班，每班應(yīng)觀察氣管插管的位置，深度是否有移位，固定是否牢固，約束好上肢，避免患者煩燥時(shí)自拔除氣管插管。臨床上我們以3L彈力棉膠帶交叉固定后，以寸帶繞面部1周行第2次固定。測(cè)量氣囊壓力，應(yīng)將氣管插管的氣囊，每4h放氣1次，因?yàn)闅夤懿骞艿臍饽议L(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，會(huì)引起黏膜缺血、壞死，每次氣囊放氣5min，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。呼吸機(jī)管道連接氣管插管時(shí)應(yīng)留取一定的長(zhǎng)度，防止?fàn)坷⒋蛘刍蚺で?/p>

3.3呼吸機(jī)參數(shù)的報(bào)警和處理

使用呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密設(shè)置和監(jiān)測(cè)各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)的值，一旦使用過(guò)程中出現(xiàn)報(bào)警，就應(yīng)該及時(shí)查看和處理，必要時(shí)通知醫(yī)生。處理原則：未查清引起報(bào)警故障時(shí)，先斷開(kāi)氣管插管處呼吸機(jī)管道，使用簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，待報(bào)警原因查清楚后再連接呼吸機(jī)使用，或者更換呼吸機(jī)。

3.4氣道的濕化、霧化、沖洗

正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫加濕作用，氣管插管建立后，氣流則直接進(jìn)入氣管。病人的口腔和咽喉部的分泌物是進(jìn)入下呼吸道重要的污染源，所以對(duì)這類病人做好口腔護(hù)理非常重要。氣道干燥，痰液過(guò)稠不易吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3～5ml生理鹽水行濕化，再行吸痰，如痰液很干稠的情況下，可行間斷多次沖洗，但1次沖洗時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度，使吸入氣體的溫度維持在32～35 ℃，不宜≥40 ℃。

3.5營(yíng)養(yǎng)支持

呼吸衰竭是一種全身消耗性疾病，長(zhǎng)時(shí)間的支持治療不僅會(huì)導(dǎo)致患者病程延長(zhǎng)，而且會(huì)出現(xiàn)呼吸肌疲勞。應(yīng)給患者適當(dāng)增加高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)可給予鼻飼或胃腸營(yíng)養(yǎng)，增加患者身體抵抗力和呼吸肌的力量。

3.6心理護(hù)理

呼吸衰竭患者常帶有恐懼、焦慮、絕望等情緒，所以心理護(hù)理極其重要。當(dāng)患者術(shù)后清醒后，有氣管插管者，應(yīng)及時(shí)與患者溝通，告知患者手術(shù)很成功，及現(xiàn)在病情發(fā)展如何，現(xiàn)在行氣管插管讓呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)渡，只有好好的配合，安靜的休息，才有利于快點(diǎn)拔管等等，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備且對(duì)自身疾病有一定的認(rèn)識(shí)；關(guān)心體貼患者，與患者進(jìn)行充分的心理溝通，鼓勵(lì)、安慰患者，幫助患者消除恐懼感，樹(shù)立信心?？梢宰尰颊呒覍賹懴鹿膭?lì)的話語(yǔ)，讀給患者聽(tīng)，讓患者得到一定的心理安慰。

3.7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，需長(zhǎng)期臥床，身體局部受壓，約束好患者雙上肢，注意松緊適宜，以勉患者自行拔管。應(yīng)根據(jù)病情，每1～2h翻身1次，患者最好睡氣墊床，及時(shí)更換體位加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，必要時(shí)可以抬高患者四肢，床頭搖高30度。注重口腔護(hù)理，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間氣管插管的病人，口腔分泌物多，氣味重，所以口腔護(hù)理尤為重要，如無(wú)特殊情況，常以漱口液加生理鹽水行口腔沖洗，2次/d。隨著醫(yī)療和護(hù)理水平的不斷提高，此類重癥肺癌患者術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸較多，臨床上對(duì)該類重癥患者的觀察和護(hù)理也越來(lái)越謹(jǐn)慎和細(xì)致，所以臨床上早期發(fā)現(xiàn)和治療呼吸功能衰竭對(duì)于減少患者的病死率至關(guān)重要。

[1]鄒嚴(yán)萍.呼吸機(jī)在胸外科肺癌手術(shù)后的護(hù)理應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，12(2)：27-28.

[2]王振榮，曹成俠，徐海燕，等.重度低肺功能食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(2)：33-34.

2013-04-23

楊茜(1985-)，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

R473.6

A

1673-1409(2013)24-0055-02

[編輯] 何 勇