蘇世芳

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心眼耳鼻喉科 400036）

當前，全球1／3的人感染過結(jié)核分支桿菌，每年有800萬新發(fā)結(jié)核病患者，有300萬人死于結(jié)核病，是全世界由單一致病菌導致死亡人數(shù)最多的疾?。?］。咽喉部結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核，原發(fā)性者甚少。若不及時發(fā)現(xiàn)，不但延誤治療，還會造成傳染。臨床發(fā)現(xiàn)咽喉結(jié)核與某些疾病不易鑒別，易誤診［2］。現(xiàn)將本院收治的肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核住院患者33例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2012年3月收治的肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核住院患者33例，其中，男20例，女13例；年齡14～67歲，平均32.7歲；年齡大于40歲者7例，20～40歲者22例，20歲以下者4例；病程1月至11年，平均14.6個月；繼發(fā)性肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核初治23例、復治5例；急性血行播散性肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核初治2例，亞急性血行播散性肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核初治3例；咳嗽咳痰31例，咽痛20例，聲嘶23例，伴發(fā)熱、乏力、盜汗等全身癥狀者18例；喉鏡檢查：滲出型28例，其中黏膜蒼白水腫9例，潰瘍及蠶食樣改變者19例，增殖型5例，以黏膜肥厚為主；病變局限于咽部者2例，局限于喉部者28例，咽喉合并存在者3例；侵犯聲帶、室?guī)д?3例；咽喉結(jié)核直接病理確診33例。所有患者均不合并糖尿病及艾滋病等并發(fā)疾病。

1.2 檢查方法 采用結(jié)核抗體金標法、痰或者纖支鏡灌洗液直接抗酸桿菌涂片、痰培養(yǎng)藥敏實驗、結(jié)核分支桿菌檢測（噬菌體生物擴增法）及胸部X線片檢查。

1.3 治療方法 初治患者采用異煙肼0.3g、利福平0.45g、乙胺丁醇0.75g清晨空腹口服，均每天1次，吡嗪酰胺0.5g，每天3次，異煙肼霧化吸入，耐藥患者根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物，即所有患者均使用對所感染的結(jié)核桿菌敏感的藥物；同時全部輔以免疫增強劑治療；所有患者注意發(fā)聲休息，禁食辛辣食物。

2 結(jié) 果

32例經(jīng)治療后1月內(nèi)咽痛癥狀全部消失，咳嗽、聲嘶等癥狀明顯緩解，咽喉部黏膜充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，全部病例出院后帶藥治療，平均住院時間62d，6個月后隨訪，32例患者中咽喉部黏膜全部恢復正常者27例（82%），5例（15%）患者仍留有不同程度的聲嘶，檢查見聲帶慢性充血增厚，邊緣不平，聲門閉合欠佳，全部病例肺部病灶不同程度吸收好轉(zhuǎn)；1例耐多藥患者住院3d因費用困難自動出院后失訪。

3 討 論

咽喉結(jié)核的好發(fā)部位是咽喉后部，這與咽喉結(jié)核的直接感染途徑相關(guān)［3］。結(jié)核桿菌通過支氣管分泌物直接侵犯黏膜，主要聚集在咽喉后份的呼吸區(qū)和有較多黏膜皺襞的杓間區(qū)，或與患者臥床時感染性痰液積蓄咽喉后份有關(guān)［4］。本組病例統(tǒng)計結(jié)果顯示聲帶與室?guī)Ц腥径嗬赡苓€與血行感染有關(guān)，本組有5例診斷為急性或亞急性血行播散性結(jié)核。

據(jù)早年文獻報道，肺結(jié)核患者并發(fā)喉結(jié)核者占28%～40%；由于肺結(jié)核能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，并發(fā)喉結(jié)核者在20世紀50年代即已降至1%～3%，甚至更低。咽喉部結(jié)核原發(fā)者極少，多數(shù)為繼發(fā)性。近年來，結(jié)核病有所上升，發(fā)生于咽喉部的結(jié)核也隨之增多。血行播散和經(jīng)淋巴感染可能是現(xiàn)代咽喉結(jié)核的主要感染途徑，并與妊娠、感冒、吸煙、機體免疫力降低等關(guān)系密切［5］。

本病以往的發(fā)病年齡趨向老齡化［5］，但本組結(jié)果顯示，患者的平均年齡為32.7歲，其中20～40歲者22例（67%），提示本病的發(fā)病年齡趨向青年化，男性多于女性。多數(shù)肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核的患者在發(fā)病初期僅僅表現(xiàn)為輕微的咳嗽、咳痰、咽痛及聲嘶，癥狀不典型，往往被內(nèi)科醫(yī)師或者耳鼻喉科醫(yī)師診斷為“上呼吸道感染”或者“咽喉炎”，易誤診或者漏診。本研究中33例均在院外誤診或漏診為“咽喉炎”或者“上呼吸道感染”。

咽喉結(jié)核可分為增殖型和滲出型兩大類［6］。咽喉部檢查發(fā)現(xiàn)黏膜多數(shù)以蒼白水腫、潰瘍?yōu)橹?，嚴重者表面覆以黃白色假膜，侵犯會厭、聲帶者為主者，往往可見蠶食樣改變，病程較長者，以慢性充血肥厚為主，黏膜不光滑。本組33例患者的肺結(jié)核以繼發(fā)性肺結(jié)核為最多，可占85%左右，胸部X線片多以雙肺病變?yōu)橹?，其中有空洞形成者約占64%，痰或者纖支鏡灌洗液直接抗酸桿菌涂片陽性及結(jié)核分支桿菌BD960快速培養(yǎng)陽性率較高，由于病情重，病變范圍廣，因而具有較強的傳染性［5］。癥狀較為典型的肺結(jié)核臨床診斷較為容易，但同時合并咽喉結(jié)核者，往往有咽痛及聲嘶等不伴有特異性的癥狀和體征，醫(yī)師在診療過程中易誤診為“咽炎”或者“上呼吸道感染”，因此，在臨床診療中，醫(yī)務人員應提高警惕，對疑似病例應常規(guī)行X線胸片、痰涂片檢查，并對病變組織采取多點取活檢，以早期明確診斷。同時，血結(jié)核抗體和噬菌體生物擴增法也有一定的參考價值，噬菌體生物擴增法快速、簡便，非常適合緩慢生長的結(jié)核分支桿菌的快速測定，是一種很有發(fā)展前途的檢測新技術(shù)［7］。在實驗室檢查和病理檢查不能確診的情況下，在排除其他疾病可能的基礎上可試行診斷性的抗結(jié)核治療。

肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核的治療主要是以抗結(jié)核藥物為主，原則是早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合及全程用藥，療程不足或者用藥不當是結(jié)核復發(fā)的主要原因。在本次研究中有5例曾在當?shù)亟Y(jié)防所服組合藥治療（服藥最長者未超過6個月），均自行停藥導致復發(fā)。為提高療效，局部加用抗結(jié)核藥物霧化治療能迅速控制咽喉部的病變，同時，由于結(jié)核患者大多免疫力較低下［8］，在發(fā)病階段細胞免疫功能受到抑制［9］，可輔以免疫增強劑治療。本組33例中有T淋巴細胞絕對值不同程度低于正常者26例，占79%。經(jīng)治療后32例T淋巴細胞絕對值全部恢復正常（33例中1例失訪）。32例患者經(jīng)治療6個月后咽喉部黏膜82%恢復正常，全部病例肺部病灶不同程度吸收好轉(zhuǎn)。

總之，在臨床工作中，要提高對本病的認識，特別是耳鼻喉科醫(yī)師，對有咳嗽、咽痛及聲嘶的患者應盡早進行相關(guān)的檢查［10－11］，減少誤診、漏診的發(fā)生。同時，肺結(jié)核合并咽喉結(jié)核痰菌陽性率高，傳染性強，免疫力低下，應注意隔離，及時對結(jié)核患者堅持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合及全程的治療原則，療程1年以上，對控制結(jié)核病的傳播和蔓延有現(xiàn)實意義。

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