王智勇，王子明，杜全印，熊 雁，陳賢明，王愛民

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科，重慶400042）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是當今社會影響老年人群生活質(zhì)量的一種常見病、多發(fā)病，尤以老年女性患者多見。隨著中國逐漸步入老齡化社會，老年人口不斷增加，骨關節(jié)炎的發(fā)病率不斷上升。全膝關節(jié)表面置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段［1］，能顯著緩解患者疼痛，改善患者膝關節(jié)功能，進而提高患者的生活質(zhì)量。然而TKA術(shù)后的并發(fā)癥諸如TKA術(shù)后膝前痛、關節(jié)感染、假體周圍骨折、髕股關節(jié)問題等一直困擾著臨床醫(yī)師和患者。髕骨置換被認為能減少膝前痛而被廣泛地應用到TKA術(shù)中，隨著髕骨置換的開展，越來越多的髕股關節(jié)的并發(fā)癥開始出現(xiàn)，諸如髕骨骨折、骨壞死、髕骨假體失敗、伸膝裝置的斷裂等［2］。因此，TKA術(shù)中是否需要行髕骨置換一直未能達成共識。另外，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常見于老年女性，而目前膝關節(jié)假體常規(guī)采用中性設計，男、女性別患者之間TKA術(shù)后臨床療效是否存在差異，國內(nèi)外報道較少［3］。為此，回顧性分析了2005年1月至2010年12月在本院行單側(cè)TKA的90例患者的臨床療效，并觀察髕骨置換和性別對其療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2010年12月在本院行單側(cè)TKA治療的退變性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者90例。納入標準：（1）經(jīng)保守治療無效的退變性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者；（2）患膝畸形不嚴重，內(nèi)翻小于20°，外翻小于15°，屈曲小于30°；（3）有至少2年的完整隨訪資料。排除標準：（1）類風濕關節(jié)炎；（2）膝關節(jié)感染；（3）髕骨骨折或髕骨手術(shù)史；（4）髕韌帶手術(shù)史；（5）脛骨高位截骨史；（6）單髁膝關節(jié)置換史；（7）髕股關節(jié)置換史。根據(jù)術(shù)中是否置換髕骨分為髕骨置換組和髕骨未置換組；根據(jù)患者性別分為男性組（n＝17），女性組（n＝73）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施，麻醉采用連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉。假體為美國Zimmer高屈曲人工表面膝后穩(wěn)定型假體。髕骨置換患者采用全聚乙烯三柱髕骨組件骨水泥固定。手術(shù)前在患者大腿根部常規(guī)安置氣壓止血帶，手術(shù)入路取膝關節(jié)正中切口髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，主要手術(shù)步驟：（1）股骨髓內(nèi)定位、截骨；（2）脛骨髓外定位、截骨（以關節(jié)面破壞最低處為基準）；（3）安裝并固定膝關節(jié)假體。術(shù)中根據(jù)髕骨軟骨的磨損程度、髕骨的橫徑、厚度決定是否行髕骨置換。保留髕骨時，常規(guī)對髕骨行髕骨成形術(shù)。行髕骨置換時，對髕骨進行測量后截骨，髕骨假體采用聚乙烯髕骨組件行骨水泥固定。

1.2.2 評價指標 采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評分標準來評定膝關節(jié)的功能，F(xiàn)eller髕骨評分用來評價髕股關節(jié)功能。收集納入研究的患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月相關臨床和影像學資料，以后每年隨訪1次，對患者進行功能和癥狀評價。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間采用t檢驗、秩和檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

90患者均獲得至少2年時間的完整隨訪（2～7年），平均隨訪時間為3.3年，髕骨置換組和髕骨未置換組，男性組和女性組患者的基本資料均在統(tǒng)計學上匹配，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HSS評分：髕骨置換組由術(shù)前的（58.7±13.2）分提高為（90.6±5.7）分，髕骨未置換組由術(shù)前的（62.4±14.9）分提高到（90.9±5.6）分，兩組的術(shù)后HSS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）；但兩組間術(shù)后的HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.782）。男性組由術(shù)前的（58.8±10.4）分提高到（89.2±5.1）分，女性組由術(shù)前的（56.3±14.8）分提高到（91.2±6.0）分，兩組的術(shù)后 HSS評分較術(shù)前均明顯改善（P＜0.01），但兩組間術(shù)后的 HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.499）。Feller髕骨評分：髕骨置換組由術(shù)前的（13.3±3.1）分提高到（26.9±8.2）分，髕骨未置換組由術(shù)前的（12.2±4.5）分提高到（25.0±3.1）分，F(xiàn)eller髕骨評分兩組較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.01），但兩組之間的術(shù)后Feller髕骨評分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.279）。

3 討 論

骨關節(jié)炎是臨床上的一種常見的慢性關節(jié)疾病，以關節(jié)軟骨的原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變以及關節(jié)周圍繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要特點。膝關節(jié)骨關節(jié)炎具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度重等特點。早期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，延緩病變進展，晚期骨關節(jié)炎的治療目的則是緩解或消除疼痛，增加關節(jié)活動范圍，改善關節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。而全膝關節(jié)表面置換術(shù)就是治療晚期骨性關節(jié)炎的一種有效方法［1］，可以顯著緩解疼痛和改善患膝功能，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究通過對患者術(shù)前、術(shù)后HSS評分、Feller髕骨評分、患膝關節(jié)活動度比較發(fā)現(xiàn)，90例患者術(shù)后的HSS評分、Feller髕骨評分和患膝關節(jié)活動度均較術(shù)前明顯改善，表明患者TKA術(shù)后癥狀得到明顯緩解，膝關節(jié)功能有明顯改善。據(jù)此我們認為全膝關節(jié)表面置換術(shù)是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效方法。

TKA中是否置換髕骨在臨床骨科醫(yī)師中一直存在爭議。國外有研究［4－5］報道TKA中行髕骨置換比未行髕骨置換在療效上并未體現(xiàn)出非常明顯的優(yōu)勢，因此，建議TKA術(shù)中常規(guī)不行髕骨置換。有研究指出TKA術(shù)中行髕骨置換降低了髕股關節(jié)一些相關并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是術(shù)后膝前痛的發(fā)生，認為TKA術(shù)中未行髕骨置換可能會增加術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，建議TKA術(shù)中常規(guī)行髕骨置換［6－8］。然而有研究報道，TKA術(shù)中未行髕骨置換術(shù)后部分患者較髕骨置換患者出現(xiàn)上下樓梯能力的減弱，股四頭肌肌力的減弱或者較高的膝前痛發(fā)生率［9－10］。TKA術(shù)中行髕骨置換目的主要在于降低TKA患者術(shù)后膝前痛發(fā)生的風險，與此同時也帶來了一系列新的髕股關節(jié)并發(fā)癥如髕骨骨折、骨壞死、髕骨假體失敗、伸膝裝置的斷裂等。盡管原有髕骨更符合患者自身的解剖結(jié)構(gòu)，但TKA術(shù)后膝關節(jié)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變。因此，TKA術(shù)中未行髕骨置換會導致髕骨軟骨和金屬假體的長期接觸致使髕骨軟骨不斷被磨損，導致術(shù)后膝前痛等并發(fā)癥的發(fā)生；而髕骨軟骨磨損的不斷加重會增加患者二次手術(shù)的風險。當術(shù)中行髕骨置換，髕骨軟骨面與假體間的接觸面積被減少，髕股關節(jié)運動軌跡得到改善，患者術(shù)后能獲得更好的膝關節(jié)功能，進而能降低患者術(shù)后二次手術(shù)的風險。本研究中髕骨置換組和髕骨未置換組術(shù)后的隨訪結(jié)果提示HSS評分、Feller髕骨評分和膝關節(jié)活動度均較術(shù)前有顯著改善，表明無論髕骨置換與否，TKA術(shù)后患者均能獲得較好的臨床療效，與文獻報道一致。但術(shù)后兩組間的HSS評分和Feller髕骨評分均未表現(xiàn)出明顯差異，提示無論髕骨置換與否對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者術(shù)后的療效并無明顯影響。因此，本研究認為髕骨置換對患者TKA術(shù)后療效并無明顯影響。有研究報道髕骨置換組和髕骨未置換組在TKA術(shù)后均能獲得良好的臨床評分和影像學結(jié)果，但髕骨置換與否和術(shù)后膝前痛的發(fā)生率之間的關系尚未達成共識。術(shù)后膝前痛的發(fā)生與假體本身的設計有關。術(shù)中髕旁軟組織不平衡或者髕骨位置不合適，會造成髕骨和金屬組件不恰當?shù)慕佑|，從而增加髕股關節(jié)的接觸應力或是股骨假體對髕骨的剪切力進而導致膝前痛的發(fā)生。股骨假體或是脛骨假體組件處于內(nèi)旋不良位置、股骨假體和脛骨假體大小匹配不合適等均可引起膝前痛。早期的膝關節(jié)置換術(shù)中股骨假體中的股骨組件滑槽設計相對較窄而平，并且未提供相應的髕骨組件，致使假體安裝固定后屈膝時髕股關節(jié)呈點狀接觸，從而導致TKA術(shù)后髕骨發(fā)生脫位或者半脫位的風險較高，進而增加了術(shù)后膝前痛的風險。此外，術(shù)后膝前痛除與假體本身設計相關外，還有許多其他因素可導致術(shù)后膝前痛的發(fā)生，如術(shù)后膝關節(jié)假體的無菌性松動、膝關節(jié)感染、膝關節(jié)局部缺血、髖關節(jié)和腰椎神經(jīng)根的牽涉痛等。因此，本研究認為TKA中比較理想的股骨假體應當是符合解剖結(jié)構(gòu)、具有非對稱性的髕骨滑槽，且其股骨滑槽應具有一定的寬度和深度，這樣能使TKA術(shù)后髕骨關節(jié)面逐漸適應股骨滑槽的生物學過程進展更順利，能有效降低術(shù)后膝前痛發(fā)生的風險。

Ritter等［11］報道了從1987年到2004年接受TKA手術(shù)的7 326例患者，其中59.5%為女性患者，按照性別對所有患者術(shù)前、術(shù)后的KSS評分、功能評分、疼痛評分、行走能力、爬樓梯的能力、膝關節(jié)活動度做了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)女性術(shù)前臨床評分普遍偏低（P＜0.1），KSS評分和膝關節(jié)活動度的改善女性較男性明顯（P＝0.006），疼痛的緩解和行走能力的改善男性和女性差別不明顯（P＜0.32）。爬樓梯的能力和功能評分的改善則男性較女性明顯（P＝0.002），因此認為男性和女性TKA術(shù)后臨床療效差異不大。Rand等［12］對9 200例TKA患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)不管是5年的隨訪時間內(nèi)還是10年的隨訪時間內(nèi)膝關節(jié)假體的壽命在女性患者都較在男性患者更長。Font－Rodriguez等［13］對2629例 TKA患者7～21年的隨訪結(jié)果表明性別因素并未對TKA術(shù)后的臨床療效產(chǎn)生明顯的影響。Thomsen等［14］進行了一項前瞻性、隨機雙盲對照研究，對常規(guī)型和女性專用高屈假體置換后的臨床療效進行比較，結(jié)果表明兩組患者TKA術(shù)后均能獲得良好的臨床療效，在運動學、動力學和時空性參數(shù)上無顯著差異，無任何證據(jù)表明女性專用膝關節(jié)假體較常規(guī)膝關節(jié)假體更具優(yōu)勢。因此，認為女性專用膝關節(jié)假體在TKA的應用中并未體現(xiàn)出理論上的優(yōu)越性，采用常規(guī)假體置換亦能獲得良好的術(shù)后功能，二者無顯著差異。本研究中男、女兩組患者術(shù)后的HSS評分較術(shù)前均有明顯改善，表明男、女患者TKA術(shù)后均能獲得良好的臨床療效。且兩組術(shù)后的HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.499），提示男、女患者TKA術(shù)后療相當。因此，本研究認為性別因素對TKA術(shù)后的臨床療效影響不明顯。

綜上所述，本研究表明，TKA是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效手段，能顯著緩解患者疼痛，改善患膝功能。髕骨置換與性別對TKA術(shù)后的臨床療效無明顯影響。

［1］ Carr AJ，Robertsson O，Graves S，et al.Knee replacement［J］.Lancet，2012，379（9823）：1331－1340.

［2］ Kelly MA.Patellofemoral complications following total knee arthroplasty［J］.Instr Course Lect，2001（50）：403－407.

［3］ Lin J，Yang B，Weng XS，et al.Effect of osteoarthritis patients＇gender on rehabilitation after total knee arthroplasty［J］.Chin Medical Sci J，2009，24（2）：102－106.

［4］ Barrack RL，Wolfe MW，Waldman DA，et al.Resurfacing of the patella in total knee arthroplasty.A prospective，randomized，double－blind study［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79（8）：1121－1131.

［5］ Barrack RL，Bertot AJ，Wolfe MW，et al.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty.A prospective，randomized，double－blind study with five to seven years of followup［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83（9）：1376－1381.

［6］ Bourne RB，Burnett RS.The Consequences of not resurfacing the patella［J］.Clin Orthop Relat Res，2004（428）：166－169.

［7］ Nizard RS，Biau D，Porcher R，et al.A meta－analysis of patellar replacement in total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2005（432）：196－203.

［8］ Pakos EE，Ntzani EE，Trikalinos TA.Patellar resurfacing in total knee arthroplasty.A meta－analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87（7）：1438－1445.

［9］ Enis JE，Gardner R，Robledo MA，et al.Comparison of patellar resurfacingversus nonresurfacing in bilateral total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1990（260）：38－42.

［10］Burnett RS，Haydon CM，Rorabeck CH，et al.Patella resurfacing versus nonresurfacing in total knee arthroplasty：results of a randomized controlled clinical trial at a minimum of 10years＇followup［J］.Clin Orthop Relat Res，2004（428）：12－25.

［11］Ritter MA，Wing JT，Berend ME，et al.The clinical effect of gender on outcome of total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2008，23（3）：331－336.

［12］Rand JA，Ilstrup DM.Survivorship analysis of total knee arthroplasty.Cumulative rates of survival of 9200total knee arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73（3）：397－409.

［13］Font－Rodriguez DE，Scuderi GR，Insall JN.Survivorship of cemented total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1997（345）：79－86.

［14］Thomsen MG，Husted H，Bencke J，et al.Do we need a gender－specific total knee replacement？A randomised controlled trial comparing a high－flex and a gender－specific posterior design［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（6）：787－792.