張昌碧，何 磊

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院中心ICU醫(yī)院感染管理科，重慶大足402360）

醫(yī)院重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）收治了大量的危重患者，侵入性操作較多，患者抵抗力差，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域［1］。其中呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）作為ICU醫(yī)院感染的重要類型，其危害主要表現(xiàn)在發(fā)病率高、病死率高、延長住院時間、預后較差和增加患者經(jīng)濟負擔等方面。近年來，為預防和控制VAP的發(fā)生，國內(nèi)外已從單一的預防措施到集束化循證醫(yī)學方案的干預，并且在多項研究中取得了良好的效果［2－3］。本研究將循證醫(yī)學的證據(jù)結(jié)合某院實際情況提出一套簡單、經(jīng)濟、可行和容易操作的集束化方案應用于臨床實踐，通過目標性監(jiān)測的方法評價該方案對VAP的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月1日至2011年6月30日（對照組），2012年3月1日至2012年12月30日（觀察組）兩個時段入住本院ICU超過48h和轉(zhuǎn)至其他普通科室48h以內(nèi)的所有患者。（1）對照組336例，男215例，女121例，年齡（58.10±14.51）歲；APACHEⅡ評分為（19.00±6.50）分，平均病情嚴重程度（ASIS）為（3.14±0.16）分；高血壓腦出血211例，腦外傷54例，多發(fā)傷25例，其他46例，所有患者均采取常規(guī)的治療和護理。（2）觀察組1 013例，男629例，女384例，年齡（56.45±18.23）歲；APACHEⅡ評分為（18.20±7.10）分，ASIS為（3.12±0.18）分；高血壓腦出血685例，腦外傷152例，多發(fā)傷74例，其他102例，所有患者均在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上采用集束化循證策略預防VAP。兩組患者在性別、年齡、A－PACHEⅡ評分、ASIS以及原發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 目標性監(jiān)測方法 由醫(yī)院感染專職人員對ICU醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護士進行培訓。監(jiān)控醫(yī)師負責對入住ICU超過48h的患者進行監(jiān)測，密切關(guān)注使用呼吸機患者，根據(jù)診斷標準進行VAP的診斷。對診斷為VAP的填寫調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的一般信息及患病情況如住院號、姓名、性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染日期、感染診斷、侵入性操作、醫(yī)院感染病原體培養(yǎng)及藥敏的有關(guān)信息，其他非VAP患者的信息通過醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取。監(jiān)控醫(yī)師每周根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》中的臨床病情分類標準及分值進行病情嚴重程度的評估，計算每月平均病情嚴重程度分值。監(jiān)控護士負責填寫ICU日志，每天記錄當天新入住ICU患者數(shù)、住在ICU患者總數(shù)以及使用呼吸機人數(shù)。轉(zhuǎn)出ICU 48h以內(nèi)的患者由醫(yī)院感染專職人員繼續(xù)跟蹤監(jiān)測。

1.2.2 VAP診斷標準 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》進行醫(yī)院感染的診斷。VAP的診斷，即感染前48h內(nèi)使用過呼吸機，并且有《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中關(guān)于下呼吸道感染的癥狀、體征及輔助檢查等。

1.2.3 集束化循證干預策略 主要根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)結(jié)合本院的實際，制定一套簡單、經(jīng)濟、便于執(zhí)行的措施應用于臨床實踐，其包括了以下措施：（1）床頭抬高30°；（2）過氧化氫溶液口腔護理，4次／天；（3）在拔管之前進行聲門下吸引，在插管期間定期用吸痰管盡量深入聲門下進行吸引；（4）采用胃黏膜保護劑（硫糖鋁）預防應激性潰瘍，但對某些有高度應激性潰瘍出血傾向的患者仍使用質(zhì)子泵抑制劑；（5）減少呼吸機管路的更換，呼吸機螺紋管每7天更換1次；（6）床頭配置速干手消毒劑，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，對計數(shù)資料采用組間χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)測總體情況 對照組呼吸機使用率為3.80%，VAP發(fā)生率為127.91‰。觀察組呼吸機使用率為23.95%，VAP發(fā)生率為18.11‰，兩組比較其差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.96，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率及呼吸機使用率比較

2.2 干預結(jié)果比較 觀察組患者呼吸機使用較對照組大幅度提高，經(jīng)過采取集束化干預措施VAP發(fā)生率下降，兩組比較其差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.96，P＜0.05）。比較VAP的死亡率，對照組患者3例死亡，觀察組4例死亡，兩組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（由于n＜40，用Fisher確切概率法進行雙側(cè)檢驗，P＞0.05）。

3 討 論

VAP已成為ICU重要的醫(yī)院獲得性感染，其治療困難，尤其是遲發(fā)型VAP，其病原菌大多為多重耐藥菌，預后差、高花費和高死亡率。如何預防VAP成了當前臨床研究的熱點，國外運用循證醫(yī)學理論提出預防VAP的指南，如床頭抬高、聲門下吸引和手衛(wèi)生等。為更好地預防VAP，美國疾病預防和控制中心在2002年提出了VAP的集束化方案，即將床頭抬高、預防深靜脈血栓等措施集中運用于臨床，有專家指出若將VAP預防的循證指南同時實施較單獨執(zhí)行效果更好［4］。

繼美國疾病預防控制中心后，美國衛(wèi)生質(zhì)量促進委員會以及文獻［5－6］提出了內(nèi)容不盡相同的方案，都取得了臨床效果，說明集束化策略可以根據(jù)實際情況改變。本研究即根據(jù)國內(nèi)外發(fā)布的循證醫(yī)學指南，如系統(tǒng)評價和 Meta分析、隨機對照研究以及相關(guān)文獻，結(jié)合實際情況，選取簡單、經(jīng)濟、可行、容易操作的指南集合為適合本院的集束化循證策略并評價其效果。（1）床頭抬高30°。對于使用呼吸機者，仰臥位是VAP獨立的危險因素，國內(nèi)外循證醫(yī)學研究顯示患者采取半臥位可以有效減少VAP的發(fā)生［7－8］。而采取45°標準的半臥位時，對于患者和護理人員都不容易堅持，且有可能導致患者因為床頭抬高而使背部皮膚受損。（2）口腔護理?？谘什考毦ㄖ矔rVAP發(fā)生重要因素之一，故用消毒劑行口腔護理在理論上可以降低發(fā)生VAP的風險。Chan等［9］進行的Meta分析顯示采用消毒劑清潔口腔能有效降低VAP的發(fā)生率，美國在預防醫(yī)院獲得性肺炎的指南中明確提出用含有氯已定的口漱液進行口腔護理［10］。由于氯已定價格的原因，本院使用過氧化氫溶液進行口腔護理，4次／天。（3）聲門下分泌物的吸引。氣管插管以后會厭不能關(guān)閉，口咽部或氣管分泌物可集聚于氣管導管的氣囊上方，形成滯留物成為細菌的培養(yǎng)基，一旦拔管、患者煩躁或氣囊壓力低滯留物都可滑入支氣管引起VAP，Gentile等［11］等進行的Meta分析顯示使用帶聲門下吸引的氣管導管能夠有效降低VAP的風險。本院未使用帶聲門下的氣管導管，但進行聲門下吸引的原理一致，Dezfulian等［12］對大約900例患者進行聲門下分泌物的吸引（未使用帶聲門下的氣管導管），結(jié)果表明該措施仍可以減少VAP的發(fā)生。故本院采取的是在拔管之前務必進行聲門下吸引，在插管期間定期用吸痰管盡量深入聲門下進行吸引。（4）盡量避免抑酸劑的應用。在ICU中為預防應激性潰瘍使用的質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻斷劑可以提高胃液的pH值，從而降低胃酸的殺菌作用，如引起誤吸或胃逆蠕動可以增加口咽部細菌的定植引起VAP。有研究顯示硫糖鋁較質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑對胃液pH值影響小，VAP發(fā)生率更低［13］。本院采用的是胃黏膜保護劑（硫糖鋁），但對某些有高度應激性潰瘍出血傾向的患者仍需使用質(zhì)子泵抑制劑。（5）減少呼吸機管路的更換。呼吸機管路定植的細菌可能是造成VAP的原因之一，理論上認為頻繁更換可以預防VAP；但有研究顯示，頻密更換導管并不能降低VAP的發(fā)生率，所以一般建議以不少于7d更換為宜。（6）床頭配置速干手消毒劑。提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性是最基本及最有效降低外源性感染的措施。醫(yī)院感染的病原體普遍存在于ICU中，有研究證實醫(yī)務人員手導致的外源性獲得性感染是導致VAP的重要原因［14］。在床頭配置速干手消毒劑，使醫(yī)務人員比洗手更能提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

對于有爭議或者執(zhí)行起來較困難的措施都未采納：（1）采用封閉吸痰系統(tǒng)，理論上封閉吸痰系統(tǒng)可以減少吸痰操起引起的微生物氣溶膠，減少VAP的外源性傳播，而Jongerden等［15］研究顯示采用封閉吸痰系統(tǒng)和開放式吸痰系統(tǒng)在VAP的發(fā)生率上并無明顯差異，且封閉吸痰系統(tǒng)價格比開放系統(tǒng)高。（2）采用鍍銀導管，鍍銀導管在體外試驗中可以抑制細菌定植，阻止生物膜的形成，北美多中心的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)鍍銀導管可以使VAP的發(fā)病風險降低［16］，因其價格昂貴，推廣較難。（3）插管途徑，經(jīng)鼻插管容易引起鼻竇炎，分泌物誤吸導致VAP的發(fā)生，故插管首選經(jīng)口途徑。而一項前瞻性隨機臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管鼻竇炎的發(fā)病無明顯差異，且發(fā)現(xiàn)鼻竇炎的微生物與肺炎的微生物并不一致。所以，經(jīng)鼻插管導致鼻竇炎進而引起VAP還需要大量數(shù)據(jù)證明。（4）消化道脫污染，有報道指出消化道脫污染可以降低VAP的發(fā)生率及死亡率，但由于抗菌藥物的使用可以增加細菌的耐藥性，其應用存在很多爭論。（5）其他措施，如使用帶聲門下吸引的導管、加濕系統(tǒng)都可以降低VAP的發(fā)生，但都必須額外增加經(jīng)濟負擔。

通過采取集束化干預措施能有效降低VAP的發(fā)生率，但并不能降低VAP的病死率。與對照組比較，本院VAP發(fā)生率下降明顯，而其千日感染率（18.11‰）卻遠高于美國NHSN的90百分位千日感染率（8.2‰）［17］，說明本院的VAP發(fā)生率還有下降的空間，特別是提高集束化循證策略的依從性可明顯減少VAP的發(fā)生，Marra等［18］研究認為如果醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性超過95%時，VAP發(fā)生率可能為0；VAP的死亡率無明顯差異，可能系干預措施對早發(fā)VAP有明顯的效果，而對遲發(fā)VAP影響不大。本院對照組是ICU建設屬于起步階段，只采取了常規(guī)的治療和護理，并未采取集束化的干預措施，故在觀察組采取干預措施正好和對照組形成了自然對照。然而本研究仍存在缺陷，采取的是前、后對照為序貫性研究，未做到隨機性，不排除其他因素的影響，如要取得更強烈的證據(jù)支持，應在以后開展大樣本、多中心的隨機對照研究。

［1］ 吳安華，任南，文細毛，等.159所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析［J］.中國感染控制雜志，2005，4（1）：12－17.

［2］ Wip C，Napolitano L.Bundles to prevent ventilator－associated pneumonia：how valuable are they？［J］.Curr Opin Infect Dis，2009，22（2）：159－166.

［3］ 張譯文，胡必杰，高曉東，等.綜合干預措施對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（12）：1688－1689，1697.

［4］ Evans B.Best－practice protocols：VAP prevention［J］.Nurs Manage，2005，36（12）：10－12.

［5］ Zaydfudim V，Dossett LA，Starmer JM，et al.Implementation of a real－time compliance dashboard to help reduce SICU ventilator－associated pneumonia with the ventilator bundle［J］.Arch Surg，2009，144（7）：656－662.

［6］ Hawe CS，Ellis KS，Cairns CJ，et al.Reduction of ventilator－associated pneumonia：active versus passive guideline implementation［J］.Intensive Care Med，2009，35（7）：1180－1186.

［7］ 劉增霞，任蔚虹，潘海燕.半臥位對呼吸機相關(guān)肺炎影響的 Meta分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（2）：147－150.

［8］ Drakulovic MB，Torres A，Bauer TT，et al.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients：a randomised trial［J］.Lancet，1999，354（9193）：1851－1858.

［9］ Chan EY，Ruest A，Meade MO，et al.Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults：systematic review and meta－analysis［J］.BMJ，2007，334（7599）：889.

［10］Society AT.Infectious diseases society of America.guide－lines for the management of adults with hospital－acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［11］Gentile MA，Siobal MS.Are specialized endotracheal tubes and heat－and－moisture exchangers cost－effective in preventing ventilator associated pneumonia［J］.Respir Care，2010，55（2）：184－196.

［12］Dezfulian C，Shojania K，Collard HR，et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator－associated pneumonia：a meta－analysis［J］.Am J Med，2005，118（1）：11－18.

［13］黃德玖，尹智，周琰，等.呼吸機相關(guān)性肺炎與胃液pH值的相關(guān)性研究［J］.四川醫(yī)學，2008，29（8）：986－987.

［14］Safdar N，Crnich CJ，Maki DG.The pathogenesis of ventilator－associated pneumonia：its relevance to developing effective strategies for prevention［J］.Respir Care，2005，50（6）：725－739.

［15］Jongerden I，Rovers M，Grypdonck M，et al.Open and closed endotracheal suction system in mechanically ventilated intensive care patients：a meta analysis［J］.Crit Care Med，2007，35（1）：260－270.

［16］Kollef MH，Afessa B，Anzueto A，et al.Silver－coated endotracheal tubes and incidence of ventilator－associated pneumonia：the NASCENT randomized trial［J］.JAMA，2008，300（7）：805－813.

［17］Jonathan R，Kelly D，Yi M，et al.National healthcare safety network（NHSN）report：data summary for 2006 through 2008［J］.Am Infect Control，2009，37（12）：783－805.

［18］Marra AR，Cal RG，Silva CV，et al.Successful prevention of ventilator－associated pneumonia in an intensive care setting［J］.Am J Infect Control，2009，37（8）：619－625.