王建輝，余加林，劉振球

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

極低出生體質量兒（very low birth weight infants，VLBW）是新生兒生后并發(fā)細菌感染的高危人群，死亡率較高。在臨床工作中，血常規(guī)是一項既經濟又有很大臨床價值的檢查，特別是中性粒細胞相關參數，如中性粒細胞絕對計數（absolute total neutrophil count，ATN）、未成熟中性粒細胞絕對計數（absolute total immature neutrophil count，ATI）和未成熟中性粒細胞與總中性粒細胞比值（the ratio of immature neutrophils to total neutrophils，I／T）仍然是臨床診斷敗血癥最為常用的非特異性指標。但新生兒早期外周血中性粒細胞因易受各種因素的影響，變化波動較大，VLBW更易合并各種圍生期并發(fā)癥，因此新生兒界對于早期新生兒，特別是VLBW的外周血中性粒細胞參考范圍長期存在認識不足。Manroe等［1］率先建立了新生兒外周血中性粒細胞參考范圍，1994年，Mouzhinho等［2］進一步建立了VLBW的外周血中性粒細胞參考范圍。Schmutz等［3］在采用網絡工作站收集數據的基礎上，對參考范圍進一步作了修正，這些具有里程碑式意義的文章的發(fā)表，為判斷VLBW生后不同時段的血常規(guī)是否正常提供了標準。然而，直至目前為止，國內尚缺乏類似的標準，本文力求建立相類似的國內的中性粒細胞參考范圍。并在此基礎上探討所建立的參考范圍在診斷VLBW敗血癥時的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2012年1月在本院新生兒科住院的537例VLBW的臨床資料。符合“正?！盫LBW納入標準的共有321例，其中男180例，女141例，平均孕周（30.9±2.0）周，平均出生體質量（1 307.2±135.5）g，收集血常規(guī)結果565份。疾病診斷標準：新生兒敗血癥診斷標準參考中華醫(yī)學會新生兒敗血癥診療方案［4］，其余疾病的診斷參考《實用新生兒學》第4版［5］。VLBW如有下列情況將被剔除：（1）妊娠期高血壓；（2）母孕期感染、發(fā)熱性疾?。唬?）超過12h以上的胎膜早破；（4）自然分娩困難（包括第二產程延長、臀位、產鉗助產及前置胎盤等），產時使用6h以上的縮宮素；（5）嚴重窒息（5min Apgar評分小于或等于5分）；（6）敗血癥、壞死性小腸結腸炎及化膿性腦膜炎；（7）胎糞吸入綜合征；（8）溶血性疾病；（9）不明原因的抽搐；（10）出生后手術。一個VLBW可能具有上述1項或幾項情況。不具備以上任何情況的VLBW認定為“相對正?！钡腣LBW。

1.2 方法 本文血常規(guī)標本均為末梢血，應用Sysmex XE2100全自動血液分析儀進行檢測，同時在光鏡下鏡檢100個有核細胞，分別得出白細胞計數（WBC），ATN、ATI及I／T的結果（ATN為所有成熟與未成熟的中性粒細胞的總和，ATI為所有桿狀核中性粒細胞與比其更幼稚的中性粒細胞的總和，I／T為未成熟中性粒細胞與總的中性粒細胞的比值）。儀器檢測得到的未校正的WBC實際包括WBC和有核紅細胞，WBC的計算按照如下公式進行：

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數據應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。描述性統(tǒng)計結果以±s的形式表示。受樣本量限制，各個時相點數據不一定呈正態(tài)分布，且方便與國外相關的資料進行對比，本文采取與國外之前的研究同樣的方法，即通過分別計算各個參數在不同時間段的均數，第5百分位數及第95百分位數，從而建立各個參數的90%的參考范圍，并以曲線圖的形式表示出來。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各時相點的病例數 本文所收集的數據，大部分都集中在60h以內，說明了目前VLBW的臨床救治工作中，對于血常規(guī)的監(jiān)測主要集中在60h以內（圖1），因此，在此時間范圍內構建的參考范圍由于樣本量相對較大，精確度也較高。

圖1 不同時相點的數據病例數（n＝565）

2.2 參考范圍

2.2.1 WBC WBC在整個新生兒期變化無明顯規(guī)律，特別在生后12h之內波動明顯。生后14～22h有1個高峰，上限峰值在23.56×109／L。生后25d，WBC基本穩(wěn)定，上限為10.16×109／L，下限為6.71×109／L。見圖2。

圖2 VLBW新生兒期WBC動態(tài)變化（n＝565）

2.2.2 白細胞分類 出生時，中性粒細胞占優(yōu)勢，約為0.64，淋巴細胞約占0.34。生后60h左右，中性粒細胞比值開始下降，在生后8～15d，二者百分比基本相等。之后淋巴細胞約占0.60，中性粒細胞約占0.40。見圖3。

圖3 VLBW新生兒期白細胞分類的動態(tài)變化（n＝565）

2.2.3 ATN 生后ATN迅速升高，至生后10h左右出現峰值，上限為19.71×109／L，下限為5.70×109／L。隨后逐漸下降，在60h左右達到基本穩(wěn)定，上限為8.52×109／L，下限為1.94×109／L，見圖4。本文所建立的ATN參考范圍與文獻［2－3］所建立的標準比較，在ATN穩(wěn)定后，本文參考范圍比Mouzinho等［2］有更高的上限值，但小于Schmutz等［3］的上限值。三者達到穩(wěn)定時間均在生后2～3d，但此參考范圍到達高峰的時間早于 Mouzinho等［2］，晚于Schmutz等［3］，見表1。

圖4 VLBW新生兒期ATN的動態(tài)變化（n＝565）

2.2.4 ATI和I／T 與 WBC、ATN不同，ATI和I／T的參考范圍只有上限。ATI上限在生后10～12h有一峰值，后漸下降，在60～120h上限逐漸從0.58×109／L降至0.50×109／L，后有小幅波動。I／T值上限在出生時最高，為0.16，后逐漸下降，在生后60h左右降至0.13，后無明顯波動，見圖5。

表1 本組資料與文獻［2－3］資料ATN的比較

圖5 VLBW新生兒期I／T、ATI動態(tài)變化（n＝565）

2.3 參考范圍在診斷VLBW敗血癥中的應用 在建立VLBW中性粒細胞參考范圍之后，本文進一步評價該參考范圍在診斷VLBW敗血癥中的臨床價值。在單個參數診斷VLBW敗血癥時，ATN有最高的靈敏度64.10%和陰性預測值92.76%，I／T比值有最高的特異度91.50%和陽性預測值40.91%。WBC的靈敏度和特異度均較差，分別為48.72%和67.32%。當平行聯(lián)合診斷檢驗時，靈敏度達到最高，為74.36%，見表2。

表2 中性粒細胞各參數診斷VLBW敗血癥的比較

2.4 影響ATN因素 在分析圍生期及新生兒期相關因素對ATN有無影響時，發(fā)現女性，孕周越小和單胎生產的VLBW比男性，孕周較大和雙胎或多胎的VLBW有更高的ATN（7.91±4.34vs.6.25±4.18，7.89±4.91vs.6.21±3.63，8.01±4.49vs.6.42±4.30，P＜0.05）。其他因素，如母孕期感染、胎膜早破（大于12h）、生產方式及患兒出生體質量、不明原因黃疸、呼吸暫停均不對ATN產生影響。

3 討 論

VLBW作為一個特殊的高危人群，極易合并各種圍生期并發(fā)癥，因此，嚴格意義上講，不存在完全正常的VLBW。各種并發(fā)癥可能對中性粒細胞的各項參數造成影響［6］，因此，本文在排除相關因素后，納入“相對正常”的VLBW，并在此基礎上建立VLBW的中性粒細胞參考范圍。

WBC在生后14～22h出現1個明顯的高峰，較足月兒延遲約8h。WBC分類中，生后中性粒細胞占優(yōu)勢，8～15d后逐漸轉變?yōu)榱馨图毎麨橹?，與正常新生兒4～6d發(fā)生轉變延遲約7d時間，且時間跨度更大。這可能與VLBW的造血系統(tǒng)發(fā)育延遲有關。從國內外的ATN動態(tài)變化圖可見，ATN在生后24h內都有1個高峰出現，主要集中在6～12h。目前認為，神經遞質在其中起了作用。出生時，血液中兒茶酚胺水平增高，腎上腺素動員附著于小血管壁邊緣的中性粒細胞入血，以增加其在血液中的數量是主要原因。ATN從血管壁上的脫離在注射腎上腺素的幾分鐘內就開始，然而，在1h左右又重新靠近血管壁［7］。這與圖4所示ATN恢復到基線需要數天時間的事實不完全符合，很可能生后數小時的腎上腺素釋放導致的一個較長時間的ATN從血管壁脫離，形成了這個高峰。

在與國外資料的對比時發(fā)現，三組資料ATN達峰時間不盡相同，但都在12h前后，且三者達到穩(wěn)定的時間均在60h之后。在高峰時和穩(wěn)定時的ATN比較時發(fā)現，本文所建立的參考范圍 ATN上限值比 Mouzinho等［2］高，但小于Schmutz等［3］的標準。對此，可能的解釋是所調查地區(qū)的海拔上的差別［8］。Mouzinho等［2］調查的地區(qū)為美國達拉斯市，平均海拔150m。Schmutz等［3］調查所在地美國奧格登市平均海拔在1 500m以上，而本院所在地中國重慶市平均海拔為400m左右。高海拔地區(qū)的新生兒有更高的外周血中性粒細胞水平，這與Maynard等［9］的發(fā)現是相符的。可能的機制是海拔越高，空氣中氧濃度越低，低氧可通過一種HIF－1α的細胞因子抑制中性粒細胞的凋亡，從而使中性粒細胞增多［10］。I／T在診斷新生兒敗血癥時現使用的截斷值國內為0.16［4］，國外為0.2［6］，但是這個標準可能需要被修正。本研究提示I／T在VLBW的整個新生兒期是一個動態(tài)變化的過程，而不是一個固定的數值，當然這種特性是否發(fā)生在足月兒尚未明確。有研究報道患有敗血癥的新生兒I／T平均值為0.09，診斷的截斷值為0.08［11］。因此，確認足月新生兒的I／T的參考范圍，并重新修正診斷新生兒敗血癥時的I／T截斷值是必要的。

本研究在建立VLBW中性粒細胞參考范圍后一個重要的目的是檢驗該參考范圍在篩查VLBW敗血癥時的實用性?？傮w來看，單個參數中，ATN的靈敏度最高。普遍認為，ATN減少是提示敗血癥一項很重要的指標，而ATN升高與感染的關系并不密切［6］。文獻報道，早產兒在面對感染時中性粒前體細胞增生能力受限，表現為中性粒細胞減少［12］。但除了敗血癥外，其余如母孕期妊娠性高血壓，嚴重的新生兒窒息和溶血性疾病都可引起粒細胞減少［6］。相比而言，I／T值有較高的特異度和陽性預測值，Bender等［13］的一項研究也提示這項“古老”的指標和白細胞介素－6（IL－6）一樣有效。然而，本文的結果與Walliullah等［14］報道的有明顯的差異，后者報道的I／T篩查敗血癥的靈敏度和特異度分別為70%和56%。不同實驗室的臨床檢驗師在光鏡下發(fā)現未成熟中性粒細胞的能力存在差別，可能導致了這種差異［15］。

盡管ATN在診斷VLBW敗血癥時是一項很重要的指標，但在分析正常VLBW的中性粒細胞參考范圍時，本研究也發(fā)現性別、孕周和單次分娩的胎兒數能對其造成影響。本文研究發(fā)現，女性比男性ATN有顯著意義的升高，這可能和女性體內相對較高的雌激素水平相關。從出生到青春期的每個階段，女性體內的雌二醇水平均要高于男性［16］，雌二醇可以在線粒體水平減少細胞色素C的釋放，從而延遲ATN的凋亡［17］，導致ATN水平的增高。孕周越小，單胎生產的VLBW，ATN越高，這與Mouzinho等［2］的研究結果相符合，但具體的機制目前尚不完全明確。

本文初步建立了國內VLBW的中性粒細胞參考范圍，顯示了中性粒細胞不同參數在新生兒期的動態(tài)變化過程。同時證實了該參考范圍在在診斷VLBW敗血癥時有重要價值。這為VLBW的臨床救治工作提供了幫助。在此基礎上，進行更大范圍，更大樣本量的前瞻性多中心研究，并對參考范圍進行修正，是必要的。

［1］ Manroe BL，Weinberg AG，Rosenfeld CR，et al.The neonatal blood count in health and disease.Ⅰ.Reference values for neutrophilic cells［J］.J Pediatr，1979，95（1）：89－98.

［2］ Mouzinho A，Rosenfeld CR，Sanchez PJ，et al.Revised reference ranges for circulating neutrophils in very－lowbirth－weight neonates［J］.Pediatrics 1994，94（1）：76－82.

［3］ Schmutz N，Henry E，Jopling J，et al.Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates：the Manroe and Mouzinho charts revisited［J］.J Perinatol，2008，28（2）：275－281.

［4］ 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組，中華醫(yī)學會《中華兒科雜志》編輯委員會.新生兒敗血癥診療方案［J］.中華兒科雜志，2003，41（12）：897－899.

［5］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［6］ Taeusch HW，Ballard RA，Gleason CA，et al.Avery＇s diseases of the newborn［M］.8th edition.Philadelphia：Elsevier Saunders，2005.

［7］ Schaffner A，Fehr J.Granulocyte demargination by epinephrine in evaluation of hypersplenic states［J］.Scand J Haematol，1981，27（4）：225－230.

［8］ Ohls RK，Maheshwari A.Hematology，immunology and infectious disease：neonatology questions and controversies［M］.2nd ed.Philadelphia：Elsevier，2012.

［9］ Maynard EC，Reed C，Kircher T.Neutrophil counts in newborn infants at high altitude［J］.J Pediatr，1993，122（6）：990－991.

［10］Walmsley SR，Print C，Farahi N，et al.Hypoxia－induced neutrophil suivival is mediated by HIF－1α－dependent NF－κB activity［J］.J Exp Med，2005，201（1）：105－115.

［11］Selimovic A，Skokic F，Selimovic Z，et al.The predictive values of total white blood count and differential count in the diagnosis of early－onset neonatal sepsis［J］.Med Arh，2008，62（4）：205－210.

［12］Carr R.Neutrophil production and function in newborn infants［J］.Br J Haematol，2000，110（1）：18－28.

［13］Bender L，Thaarup J，Varming K，et al.Early and late markers for the detection of early－onset neonatal sepsis［J］.Dan Med Bull，2008，55（4）：219－223.

［14］Walliullah SM，Islam MN，Siddika M，et al.Role of micro－ESR and I／T ratio in the early diagnosis of neonatal sepsis［J］.Mymensingh Med J，2009，18（1）：56－61.

［15］焦建成，余加林.新生兒敗血癥診斷研究進展［J］.中華兒科雜志，2010，48（1）：32－35.

［16］Janfaza M.Estradiol levels and secretory dynamics in normal girls and boys as determined by an ultrasensitive bioassay：a 10year experience［J］.J Pediatr Endocrinol Metab，2006，19（7）：901－909.

［17］Molloy EJ，O′Neill AJ，Grantham JJ.Sex－specific alterations in neutrophil apoptosis：the role of estradiol and progesterone［J］.Blood，2003，102（7）：2653－2659.