曹昌柏 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院輸血科，湖北 荊州434000）

安全輸血，通俗的講就是保證血液質(zhì)量、提高受血者輸入血液成分的體內(nèi)有效存活率、降低輸血不良反應(yīng)的保證體系和一系列操作過程。輸血前檢查是提高受血者輸入血液成分體內(nèi)存活率的質(zhì)量保證措施。在輸血醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，輸血前檢查結(jié)果的正確性，是臨床醫(yī)生幾乎完全依賴的依據(jù)，是決定輸血治療效果的有效保障措施。因此，加強(qiáng)輸血前檢查的質(zhì)量管理顯得尤為重要，筆者從三個(gè)個(gè)方面對(duì)輸血前檢查關(guān)鍵控制點(diǎn)與安全輸血管理進(jìn)行了探討。

1 確保供、受血者身份和血液標(biāo)本正確

獲得正確的血液標(biāo)本是安全輸血的源頭。采集血液標(biāo)本前，須將血液申請(qǐng)單、受血者資料仔細(xì)核對(duì)，如有有矛盾時(shí)不得采集血樣。核對(duì)無誤后，采集的血液標(biāo)本必須在離開病人床邊之前，在盛血樣管上標(biāo)明受血者姓名、住院號(hào)及采樣時(shí)間［1］。最后由采血庫(kù)和受血者 （家屬）在申請(qǐng)單上簽字確認(rèn)后連同輸血申請(qǐng)單由醫(yī)護(hù)人員送至血庫(kù)并履行簽字手續(xù)，不可由閑雜人員代替送標(biāo)本。確保供、受血者身份相符，嚴(yán)把受血者采集關(guān)。

輸血申請(qǐng)單是輸血前檢查受血者的資料憑證，是血庫(kù)工醫(yī)師了解受血者接受輸血臨床資料的關(guān)鍵控制點(diǎn)。填寫時(shí)應(yīng)資料齊全，對(duì)資料不全的輸血申請(qǐng)單，尤其是缺乏輸血史、妊娠史和申請(qǐng)醫(yī)師簽全名的申請(qǐng)單，要堅(jiān)決退回臨床科室由申請(qǐng)醫(yī)師核實(shí)后補(bǔ)上，不得遷就［1］。確保受血者臨床資料齊全、準(zhǔn)確，嚴(yán)把臨床輸血申請(qǐng)關(guān)。

血庫(kù)技術(shù)人員接收供、受血者標(biāo)本是確保試驗(yàn)標(biāo)本準(zhǔn)確的關(guān)鍵控制點(diǎn)。在接收受血者血液標(biāo)本之前必須確認(rèn)血樣管上的標(biāo)識(shí)與輸血申請(qǐng)單上的資料完全一致后方可簽收。如對(duì)受血者身份有疑問，必須重新采集血液標(biāo)本，不得經(jīng)電話詢問后擅自修改錯(cuò)誤的標(biāo)簽或輸血申請(qǐng)單。供血者的血液標(biāo)本必須從與血袋相連的塑料管中獲得［1］。確保受血者、供血者血液標(biāo)本來源的正確性，嚴(yán)把血液標(biāo)本正確關(guān)。

配血用血液標(biāo)本的代表性是確保交叉配血試驗(yàn)正確性的關(guān)鍵控制點(diǎn)。因配血用血液標(biāo)本必須是前3d內(nèi)輸血的血液標(biāo)本。若無未溶血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)選用抗球蛋白或其他有指示系統(tǒng)檢測(cè)IgG類抗體的敏感方式配血。交叉配血后必須經(jīng)過審核 （復(fù)核）后方可簽發(fā)報(bào)告單，二人操作時(shí)相互審核，一人操作時(shí)自己審核。確保交叉配血實(shí)驗(yàn)關(guān)鍵控制點(diǎn)的正確性，嚴(yán)把配血結(jié)果正確關(guān)。

供、受血者血液標(biāo)本封存是輸血前檢查舉證的關(guān)鍵控制點(diǎn)。每次輸血后，受血者和供血者的血液標(biāo)本必須密封在 （40±20）℃至少保留7d，以便輸血不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)復(fù)查和尋找原因，為輸血前檢查總體業(yè)績(jī)的持續(xù)改進(jìn)和司法舉證提供實(shí)物依據(jù)、嚴(yán)把受血者、供血者血液標(biāo)本封存關(guān)。

2 堅(jiān)持ABO血型正反定型和Rh（D）定型，確保紅細(xì)胞血型正確

衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》已明確規(guī)定對(duì)受血者和供血者必須進(jìn)行ABO血型正反定型，并常規(guī)檢查受血者Rh（D）血型 （急診搶救緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。

常規(guī)實(shí)行ABO血型正反定型，確保ABO血型定型正確是避免交叉配血試驗(yàn)差錯(cuò)的關(guān)鍵控制點(diǎn)。ABO血型抗原、抗A （或）抗B有規(guī)則地存在于正常人的紅細(xì)胞膜上和血清 （漿）中，其他血型抗體均屬于不規(guī)則血型抗體。只有正反定型結(jié)果相符才能正確判定ABO血型，正反定型不相符者必須查明原因［2］，切不可以單純正定型或反定型一方結(jié)果判定ABO血型。

反定型在常規(guī)ABO血型鑒定中是發(fā)現(xiàn)ABO亞型的最有效方法。ABO亞型紅細(xì)胞上A或 （和）B抗原很弱?？蓪?dǎo)致血型鑒定錯(cuò)誤。通過正反定型易于發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果不一致，從而引起警惕，采用吸收、放散及其他敏感試驗(yàn)來確證ABO亞型。

在輸血工作中，Rh（D）因子檢測(cè)關(guān)鍵控制點(diǎn)的正確性，在保證陰性受血者輸入Rh（D）陰性血液具有重要意義。在對(duì)女性受血者的輸血中尤為重要，若將Rh（D）陽(yáng)性血液輸給了Rh（D）陰性的女孩或生育期婦女，通常會(huì)使她們產(chǎn)生Rh（D）抗體。該抗D屬于IgG類免疫抗體，在以后孕育Rh（D）陽(yáng)性胎兒妊娠中IgG類抗D可通過胎盤屏障或破壞胎兒紅細(xì)胞，從而引起嚴(yán)重的新生兒溶血癥。甚至導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)或免疫性不孕癥而遺憾終生。實(shí)施常規(guī)Rh（D）定型，嚴(yán)把Rh（D）定型正確關(guān)。

重視血型抗體篩查，堅(jiān)持不規(guī)則血型抗體的常規(guī)篩查與確證，杜絕遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生。衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定遇有下列情況時(shí)，必須作抗體篩查：交叉配血不合時(shí)，對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。如抗體篩查陽(yáng)性，缺乏譜細(xì)胞鑒定其特異性時(shí)，可送有條件的采供血機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)鑒定。

受血者血型抗體篩查是檢出有臨床意義的血型抗體、避免盲目配血、提高安全輸血水平的關(guān)鍵控制點(diǎn)。常用受血者血清與試劑紅細(xì)胞反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)在370C有臨床意義的血型抗體。試劑紅細(xì)胞精心挑選。通常選用的試劑細(xì)胞上至少應(yīng)含有以下常見［1］血型抗原：D、C、E、c、e、M、N、S、s、P1、Lea、Leb、K、k、FYa、FYb、JKa、JKb等。常選用由2～3份單個(gè)“o”型紅細(xì)胞組成一套試劑，要求盡可能包括更多的血型抗原，而且以純合子基因表達(dá)的抗原為最佳。用隨機(jī)獲得的“o”型紅細(xì)胞作為試劑細(xì)胞則難以達(dá)到上述要求，易造成抗體漏檢［1］。常規(guī)實(shí)行不規(guī)則血型抗體篩查，嚴(yán)把血型不規(guī)則抗體篩查漏檢關(guān)。

將抗體篩查列為輸血前檢查常規(guī)項(xiàng)目，當(dāng)抗體篩查為陰性，且以往的記錄未檢出有臨床意義的血型抗體時(shí)，可僅作鹽水法配血，確認(rèn)ABO血型和Rh（D）相容即可輸血；如抗體篩查為陽(yáng)性，則應(yīng)作血型抗體特異性鑒定，據(jù)此可事先造勢(shì)缺乏對(duì)應(yīng)血型抗原的供血者血液，以節(jié)約尋找合適血源及配血時(shí)間［1］。正確運(yùn)用血型不規(guī)則抗體篩查結(jié)果，嚴(yán)把血型不規(guī)則抗體篩查結(jié)果臨床應(yīng)用關(guān)。

3 堅(jiān)持二相反應(yīng)介質(zhì)交叉配血，嚴(yán)把安全輸血最后一道崗

輸血前檢查必須嚴(yán)格交叉配合試驗(yàn)，該試驗(yàn)是輸血前程序中防止發(fā)生錯(cuò)誤的最后一道“安全崗”。正確選用交叉配合試驗(yàn)方法，嚴(yán)把交叉配合試驗(yàn)方法選擇關(guān)。交叉配合試驗(yàn)關(guān)鍵控制點(diǎn)常用的方法有鹽水法、酶法、抗球蛋白法、凝聚胺 （Polybrene）法等，其中鹽水法最為簡(jiǎn)便、快速、成本低，但有局限性［1，3］。人類紅細(xì)胞血型至今發(fā)現(xiàn)23個(gè)系統(tǒng)中，鹽水法只能檢出ABO、P、MN、I和Lewis等系統(tǒng)的抗體 （IgM類球蛋白），而不能檢出Rh、Kiddt和Duffy等系統(tǒng)的抗體 （IgG類球蛋白）。

能夠檢出IgG類血型抗體的方法有酶法、抗球蛋白法和凝聚胺 （Polybrene）法等。它們各有優(yōu)缺點(diǎn)：①酶法對(duì)Rh血型等抗體較敏感，但亦會(huì)改變某些血型系統(tǒng)的抗原構(gòu)型，破壞其抗原性，加之酶不易保存，使之應(yīng)用受限。②抗球蛋白法是檢測(cè)IgG類血型抗體最可靠的經(jīng)典方法，但操作繁瑣［1，3］，為擇期輸血病人的首選配血方法。③凝聚胺法對(duì)除Kell系統(tǒng)外的大多數(shù)血型系統(tǒng)抗體敏感度高，對(duì)Rh系統(tǒng)抗體特別敏感，且操作簡(jiǎn)便、快速，加之中國(guó)人幾乎100%為K抗原陰性，通常不考慮抗Kell。因此，我國(guó)應(yīng)用凝集胺法實(shí)施交叉配合，可達(dá)到嚴(yán)把交叉配合結(jié)果正確可靠的目的。

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為規(guī)范輸血前檢查，應(yīng)遵守質(zhì)量管理八項(xiàng)基本原則。堅(jiān)持以顧客 （受血者）為關(guān)注焦點(diǎn)，不斷滿足顧客 （受血者）的期望需求；堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)者 （首次接診者或科室領(lǐng)導(dǎo)）的領(lǐng)導(dǎo)作用，創(chuàng)造員工 （實(shí)驗(yàn)室工作人員）實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的內(nèi)部環(huán)境；堅(jiān)持全員參與，充分發(fā)揮員工的聰明才智；堅(jiān)持過程方法的管理，統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)操作規(guī)程，不斷提高工作效率；堅(jiān)持系統(tǒng)程序方法的管理，統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)工藝流程，不斷提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的有效性和效率；堅(jiān)持總體業(yè)績(jī)的持續(xù)改進(jìn)，不斷引進(jìn)科學(xué)技術(shù)、改進(jìn)試驗(yàn)方法，提高輸血前檢查結(jié)果正確性；堅(jiān)持基本事實(shí)的決策方法，充公利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和信息分析進(jìn)行有效決策；堅(jiān)持與供方 （受血者）相互依存的互利關(guān)系，樹立實(shí)驗(yàn)室形象，提高受血者輸血治療效果，降低輸血不良反應(yīng)的質(zhì)量管理體系，尋找和控制該過程的關(guān)鍵控制點(diǎn)。

總之，輸血前檢查結(jié)果的正確性，是臨床輸血工作中杜絕免疫性不良反應(yīng)、提高輸血治療效果的唯一有效途徑。只有對(duì)所有關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行有效控制，遵守質(zhì)量管理八項(xiàng)基本原則，堅(jiān)持總體業(yè)績(jī)的持續(xù)改進(jìn)，才有不斷提高輸血安全系數(shù)，從而達(dá)到安全輸血的目的。

［1］田兆嵩，劉赴平 .輸血前檢驗(yàn)應(yīng)重視的幾個(gè)問題 ［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2001，24（3）：139－140.

［2］王宇軍 .嚴(yán)格質(zhì)量管理，確保輸血安全 ［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2002，20（3）：171－172.

［3］李向前，王素芳 .臨床輸血的安全閥——交叉配血試驗(yàn) ［J］.河南醫(yī)藥信息，2002，10（9）：46－47.