馬洪川，張四軍 （洪湖市人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 洪湖 433200）

2009年1月至2012年10月，我院內(nèi)科共收治上消化道出血患者200例，其中并發(fā)血栓相關(guān)性疾病共有15例，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行整理分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共15例，男9例，女6例。年齡48～80歲，平均65歲。既往有高血壓病9例，糖尿病4例，高脂血癥5例，冠心病6例。出血原因：賁門撕裂綜合癥2例，胃潰瘍3例，十二指腸球部潰瘍5例，胃癌3例，食管胃底靜脈曲張2例。繼發(fā)疾?。耗X梗死10例，心肌梗死5例。血栓相關(guān)性疾病出現(xiàn)距上上消化道出血的時(shí)間：24h以內(nèi)4例，24～48h5例，2～7d內(nèi)6例。本組15例據(jù)符合上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在上消化道出血治療時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或心血管的臨床癥狀、體征，并經(jīng)心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師會(huì)診，結(jié)合頭顱CT／MRI及心電圖血清心肌酶譜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確診。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后均按上消化道出血常規(guī)處理，臥床休息，禁食，出血量大者擴(kuò)容輸血，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑；食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素；應(yīng)用止血藥，其中12例應(yīng)用氨甲環(huán)酸或二乙酰氨乙酸乙二胺等抗纖溶藥物，10例使用血凝酶等藥物；當(dāng)出現(xiàn)合并癥后即停用抗纖溶止血藥，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，補(bǔ)充血容量，繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑，加用營(yíng)養(yǎng)心肌改善冠脈供血或預(yù)防腦水腫營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物，出血停止后加用改善微循環(huán)藥物。

本組15例中，治愈7例，5例遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，2例病情加重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，1例死亡。

2 討 論

上消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥之一，但并發(fā)血栓相關(guān)性疾病較為少見(jiàn)，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道有增多趨勢(shì)，已逐漸引起人們關(guān)注。綜合本組病例，考慮其發(fā)病機(jī)制：①在肝硬化晚期及消化性潰瘍活動(dòng)期，血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平明顯升高，有較強(qiáng)收縮血管平滑肌作用[2]。②該類患者多有高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化狹窄。③上消化道出血，尤其大出血后，血流量驟降，血液濃縮，黏稠度增加。④大出血后，因血壓迅速下降，血中兒茶酚胺濃度反射性升高，引起周圍小血管收縮痙攣。⑤上消化道出血后骨髓代償致血小板生成增多，循環(huán)血液中血小板聚集增加[3]。⑥不恰當(dāng)使用止血藥、抗纖溶藥和促凝血藥可促進(jìn)血小板聚集，纖溶酶元結(jié)構(gòu)異常，活性降低，抑制微血栓溶解。⑦過(guò)度強(qiáng)調(diào)臥床休息，血流緩慢，易致血栓形成[4]。

由此可見(jiàn)，上消化道出血患者，尤其是伴有高齡、高血壓、高血糖、高血脂或冠心病時(shí)，除易出現(xiàn)出血控制不佳導(dǎo)致失血性休克危及生命外，還易并發(fā)心肌梗死或腦梗死等嚴(yán)重血栓性疾病，而進(jìn)一步加重病情。因此，對(duì)于該類患者，其治療上存在一定的矛盾與難度，需謹(jǐn)慎處理抗凝與止血的關(guān)系，重在預(yù)防。首先，在絕對(duì)禁食臥床休息供能等一般急救措施外，需及時(shí)輸血，補(bǔ)充血容量糾正嚴(yán)重貧血。同時(shí)，要考慮上消化道出血多為粘膜破損所致，而并非凝血功能障礙，應(yīng)禁用止血藥，尤其是抗纖溶藥物?？煽紤]使用生長(zhǎng)抑素 （抑制胃腸道分泌，改善胃腸道微循環(huán)，而不影響冠狀動(dòng)脈血流量）和質(zhì)子泵抑制劑 （能使胃蛋白酶失活，使出血部位血凝塊不再被胃蛋白酶溶解）。也可局部用藥，口服或胃管使用云南白藥、去甲腎上腺素等。如無(wú)禁忌證及條件允許可嘗試內(nèi)鏡下止血。出血已控制血壓脈搏穩(wěn)定后宜盡早活動(dòng)。在診療活動(dòng)中，加強(qiáng)病情觀察，對(duì)新出現(xiàn)的癥狀體征進(jìn)行仔細(xì)分析，尤其是老年患者癥狀不典型或臨床癥狀相互重疊，易導(dǎo)致誤診漏診。如經(jīng)積極常規(guī)治療后，仍頭暈，全身乏力，出冷汗，煩躁，與病情進(jìn)展不符癥狀，或持續(xù)性胸腹疼痛加重，頑固性休克，難以用消化系統(tǒng)疾病解釋，要高度懷疑血栓性疾病，立即行必要的相關(guān)輔助檢查，如心電圖、心肌酶譜、頭部CT／MRI，早診斷早治療，減少死亡率。

[1]葉任高 .陸再英 .內(nèi)科學(xué) [M].6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.294.

[2]孫紹金 .消化性潰瘍患者血漿內(nèi)皮素-1水平的變化及其臨床意義 [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，1996，16（7）：418.

[3]張艷霞 .老年無(wú)癥狀性腦梗死30例危險(xiǎn)因素分析 [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2004，24（2）：88.

[4]俞俊 .上消化道出血并發(fā)腦梗死19例臨床分析 [J].山西醫(yī)藥雜志：下半月刊，2010，39（6）：549-550.