卓沛元 （福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

多囊卵巢綜合征 （PCOS）是育齡女性最常見的內(nèi)分泌疾患，其患病率高達(dá)4%～7%[1]。衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的 “多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”提出，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。肥胖雖不是其診斷的必須條件，但卻是其重要臨床表現(xiàn)及分型之一，且其與多囊卵巢綜合征的密切關(guān)系越來越被重視。近年來發(fā)現(xiàn)PCOS中肥胖患者發(fā)病率可高達(dá)66%[2]，肥胖不僅使PCOS臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重，而且影響其治療效果。中醫(yī)學(xué)雖無 “多囊卵巢綜合癥”之病名，但對其主要臨床表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕、肥胖等論述頗多，可歸于 “月經(jīng)稀發(fā)”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“肥胖”范疇。

1 中醫(yī)對痰濕體質(zhì)的認(rèn)識

中醫(yī)對肥胖的認(rèn)識源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中所言 “脂人”、“膏人”、“肥人”即現(xiàn)今所言肥胖之人?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論篇》云 “肥貴人，則膏梁之痰也”。《素問·遺篇》則言 “脾腎氣虛，運(yùn)化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內(nèi)蓄，而致肥胖”。二者說明痰濕是肥胖的主要病變特點(diǎn)。后人多贊同此觀點(diǎn)，如朱丹溪的 《格致余論》言：“肥白人多痰濕”。清代陳修遠(yuǎn)指出 “大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多”。張璐則云：“肥人多濕痰”，“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”，“膏梁過厚之人，每多痰”。張聿青更是明確指出： “形體豐者多濕多痰”?，F(xiàn)代王琦等[3]。通過對肥胖患者的調(diào)查問卷分析，發(fā)現(xiàn)1036名肥胖患者中有痰濕體質(zhì)者占51.4%，結(jié)果亦表明痰濕體質(zhì)是肥胖人體質(zhì)的重要類型。近一步流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果亦證實(shí)：肥胖婦女約50%伴有月經(jīng)異常，其發(fā)生率是理想體重之人的2～4倍，是不孕證的多發(fā)人群[4]。可見，痰濕是肥胖婦女不孕的重要原因。現(xiàn)代機(jī)理研究表明肥胖導(dǎo)致血清瘦素 （Leptin）增高，高濃度的瘦素可損害卵泡細(xì)胞對促卵泡素 （FSH）刺激的敏感性，而使與肥胖相關(guān)的不育癥的發(fā)生率升高[5]。肥胖還是胰島素抵抗的主要因素，胰島素抵抗所致的高胰島素血癥造成了雄激素過多。生殖系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境紊亂造成導(dǎo)致組織發(fā)生異常變化，如子宮內(nèi)膜生長過快和增厚，無法及時分泌脫落的周期性變化，造成子宮內(nèi)膜增厚癥、子宮肌瘤等。輸卵管的蠕動能力弱化，嚴(yán)重影響精與卵結(jié)合為輸精卵和輸精卵進(jìn)入安頓子宮的能力，從而造成不孕癥和輸卵管內(nèi)受孕等病變[6]。

2 痰濕體質(zhì)影響月經(jīng)生育的機(jī)理

痰濕體質(zhì)肥胖之人如何引起月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)甚至不孕？月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)除臟腑氣血的充盛外，還受經(jīng)絡(luò)是否通暢的直接影響。孕產(chǎn)的器官是胞宮，但月經(jīng)按期來潮乃具備受孕和生育能力的重要條件和基礎(chǔ)，因此，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)多與不孕伴行，臨床調(diào)查亦表明3143例女性不孕患者中，月經(jīng)周期正常（規(guī)則）的有2281例 （占72.6%），月經(jīng)周期異常 （稀發(fā)／閉經(jīng)）的有862例 （占27.4%），為不孕癥主要原因[7]。痰濕作為中醫(yī)病機(jī)，見于 《雜病源流犀燭·痰飲源流》，又名痰濁、濕痰，是內(nèi)濕和痰的合稱，為水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，為有形之邪，易阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑氣機(jī)運(yùn)行。痰濕還可隨氣流行，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸、肌膚腠理。肥胖之人以痰濕體質(zhì)為主，然肥胖只是痰濕體質(zhì)的集中外現(xiàn)，痰濕內(nèi)留的臟腑部位不同，臨床表現(xiàn)為不同疾病，若婦人痰濕壅滯，閉阻沖任胞宮則表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕等。祖國醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)家對痰濕肥胖之人導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)／閉經(jīng)甚至不孕的論述最早溯及金元四大家之朱丹溪。他在 《金匱鉤玄·婦人科·子嗣》云：“肥盛婦人不能孕者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經(jīng)事不能行，可用導(dǎo)痰湯之類?！薄兜は姆āぷ铀谩芬仓赋觯骸胺适D人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮宜行濕燥痰?！敝焓显谒恼撝兄赋龇逝峙c不孕的相關(guān)性，且將 “痰濕”作為肥胖夫人月經(jīng)不調(diào)、不孕的主要病因病機(jī)。以婦科聞名于世的明代著名醫(yī)家傅青主在 《傅青主女科》亦云：“婦人有體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者?！薄胺逝种畫D，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精此必然之勢也?！币嘀赋龇逝种艘蛱迪焉醵鄡?nèi)阻子宮而致不孕。后世 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦有相同論述： “女子不孕……因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！碧禎裆煽韶?zé)之脾、肺、肝、腎等臟腑，若過食肥甘厚膩，脾胃功能失調(diào)，則運(yùn)化失司，水谷精微失于輸布，積聚而化為痰濕；若元?dú)獠蛔慊騽诰脒^度，肺主氣功能受損，肅降失職，津液不布，聚而為痰；“女子以肝為先天”，且女性心理敏感，對外界感受較強(qiáng)，情緒變化較大，七情內(nèi)傷，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)生，凝聚成痰；腎主水，若先天不足或房事太過等致腎陽腎氣虛衰，水液氣化失司，停聚而為水濕痰飲。痰濕下流，壅塞胞宮，經(jīng)絡(luò)受阻，沖任不通，則會導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，甚則不孕。

觀痰濕生成原因不一，有虛有實(shí)，然其作為最終病理產(chǎn)物存在于機(jī)體，損傷沖任，阻塞胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕。雖有 “治病必求于本”之說，然痰濕具有致病頑固、不易治療的特點(diǎn)，若脾虛、肝郁、肺腎虧虛為本，痰濕內(nèi)阻胞宮為標(biāo)，僅疏肝、健脾、補(bǔ)肺或溫腎，而不重視或忽視針對痰濕本身的治療，不加強(qiáng)祛痰化濕之力，藥力不能直達(dá)病所，終是緩不濟(jì)急，力緩效差。因此，肥胖型多囊卵巢綜合征在辨證論治的同時，需強(qiáng)調(diào)大力祛痰化濕，以期功專力宏，一矢中的。

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